150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ
Рисунок 1. Возможная локализация желчных камней.
K80 Желчнокаменная болезнь.
Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой. Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века. Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» в середине VIII века. А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно. Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи – немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole – желчь, stereos – объемный).
В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским. Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов. В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.
В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы – лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии. В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.
Этиология и патогенез
1) Холестериновые. Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Также в их состав входят желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит из гликопротеинов слизи. Для чисто холестериновых камни обычно имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые. На поверхности холестериновых камней может образоваться кальциевая раковина.
b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией.
Механизмы формирования желчных камней при наличии определенных факторов риска развития билиарного сладжа и ЖКБ, представлены в таблице 1.
Холестериновые камни
Факторы
Механизмы
5. Женский пол
То же
6. Прием препаратов эстрогенов
То же
7. Возраст старше 40 лет
печени — вследствие повышенного захвата холестерина клетками печени из кровотока и его переноса в желчь (в частности, на фоне употребления высококалорийной пищи, богатой углеводами и ХС);
— вследствие снижения синтеза ЖК в печени и нарушения их энтеро-гепатической циркуляции.
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся острой абдоминальной болью, пальпаторной болезненностью в правом подреберье, сопровождающееся повышением температуры тела, наличием лабораторных маркеров неспецифической воспалительной реакции и сонографическими или сцинтиграфическими доказательствами изменений со стороны желчного пузыря.
Название протокола: Острый холецистит у взрослых Код протокола: H
Код по МКБ 10: K80.0 камни желчного пузыря с острым холециститом K81.0 острый холецистит K82.0 закупорка желчного пузыря K82.2 прободение желчного пузыря
Дата разработки протокола: 28.04.2013 Категория пациентов: взрослые пациенты от 18 лет Пользователи протокола: врачи хирурги, анестезиологи, реаниматологи, визуальной диагностики, медицинские сёстры.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях. Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов. Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие. Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Патоморфологическая классификация этих же авторов [15] мало чем отличается от принятой в СНГ. Выделяют следующие формы:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Определение глюкозы крови 4. RW или микрореакция 5. Определение группы крови 6. Определение резус-фактора 7. Определение билирубина и фракций 8. Определение АСТ 9. Определение АЛТ 10. Определение тимоловой пробы 11. Определение креатинина 12. Определение мочевины 13. Определение щелочной фосфатазы 14. Определение амилазы крови 15. Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ) 16. ЭКГ 17. УЗИ органов брюшной полости
Дополнительные: 1. Определение С-реактивного белка 2. Определение общего белка и белковой фракции 3. Кровь на ВИЧ 4. Кровь на вирусный гепатит 5. ЭФГДС 6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости 7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки 8. Интраоперационная холангиография 9. Ретроградная холангиопанкреатикография 10. Компьютерная томография органов брюшной полости 11. Магнитно-резонансная томография желчных путей 12. Сцинтиграфия желчного пузыря и желчных протоков 13. Диагностическая лапароскопия 14. Гистологическое исследование операционного материала 15. Консультация реаниматолога 16. Консультация анестезиолога 17. Консультация терапевта 18. Консультации других специалистов при наличии сопутствующей патологии
Диагностические критерии
Факторы риска ОХ
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения: ликвидация приступа желчной колики, устранение причины, вызвавшей ОХ (как правило) и его возможные осложнения, предотвращение возникновения осложнений ЖКБ в дальнейшем.
Тактика лечения: после установления диагноза ОХ или при обоснованном подозрении на ОХ сразу же необходимо начать терапию, включающую оксигенотерапию, внутривенную инфузию растворов, антибактериальную терапию, анальгетики. Параллельно необходим мониторинг артериального давления, пульса, диуреза.Для решения вопроса о тактике необходима оценка степени тяжести ОХ. Адекватность терапии находится в прямой зависимости от тяжести ОХ. Расчет операционно-анестезиологического риска также учитывает степень тяжести ОХ. ОХ является показанием к ХЭ, которая должна быть выполнена как можно в более короткие сроки от начала заболевания. Исключением являются случаи критического состояния пациента (тяжелая степень ОХ по классификации), а также, в случае если пациент поступает с уже длительным периодом воспаления ЖП (более 7 суток), так как в этом случае риск операции связан с опасностью повреждения печени и интраоперационного кроветечения. Тактический алгоритм, основанный на степени тяжести ОХ [8, 11, 21].
Легкая степень (grade I). Пациентам назначаются пероральные антибиотики, в случае наличия признаков инфекции по клинико-лабораторным данным. Нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Индометацин) рекомендуются в качестве анальгетиков и ингибиторов простагландина. Медикаментозная терапия может быть достаточной для пациентов с легкой степенью ОХ и экстренная операции в этом случае не оказана. Тем не менее большинству пациентов может быть выполненая ЛХЭ как первичное мероприятие. В Токийском руководстве ЛХЭ обозначена как метод выбора лечения. Если медикаментозная терапия не дает эффекта, а риск операции очень высокий рекомендуется чрескожная холецистостомия. После улучшения состояния решается вопрос о холецистэктомии.
Средняя степень (grade II). Обычно пациенты данной группы не реагируют на медикаментозную терапию. Вопрос об операции принимается обычно в течении 1 недели с момента заболевания. ЛХЭ или открытая ХЭ являются методом выбора, однако в этой группе операция должна выполнятся наиболее опытными хирургами. В случае возниконовения технических трудностей при ЛХЭ незамедлительно вопрос решается в пользу конверсии. Чрескожная холецистостомия используется в случаях очень высокого операционного риска в качестве временной меры, до улучшения клинической ситуации.
Немедикаментозное лечение: — режим 1, — диета 0, — установка назогастрального зонда при рвоте или при полном желудке перед операцией.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Ампициллин (Ampicillin)
Гентамицин (Gentamicin)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Индометацин (Indomethacin)
Метронидазол (Metronidazole)
Плазма свежезамороженная
Прокаин (Procaine)
Сульбактам (Sulbactam)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Эртапенем (Ertapenem)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(B05AA) Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты
(J01MA) Фторхинолоны
(J01DC) Цефалоспорины второго поколения
(J01DD) Цефалоспорины третьего поколения
(B05BB01) Электролиты
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.
Указание условий пересмотра протокола: Отклонение от протокола недопустимо; данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по диагностике и лечению ОХ.
*Название каменной стадии в диагноз не выносится, указываются только ее характеристики по количеству и локализации желчных камней. **По возможности указать какие
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия — Общий анализ крови — Общий анализ мочи — Время свертываемости капиллярной крови — Коагулограмма — Билирубин и его фракции — Определение АСТ — Определение АЛТ — Определение мочевины и креатинина — Определение общего белка и белковых фракций — Определение холестерина крови — Определение сахара крови — Микрореакция — ВИЧ — HbsAg, Anti-HCV — Копрограмма — Определение амилазы крови — Определение щелочной фосфатазы — Определение группы крови и Rh-фактора — ЭКГ — Обзорная рентгенография органов грудной клетки — УЗИ гепатодуоденальной зоны и органов брюшной полости — ЭФГДС — Осмотр терапевта
Дополнительные диагностические мероприятия: — Дуоденальное зондирование — Компьютерная томография — Магниторезонансная холангиография — Гепатобилиосцинтиграфия — ЭРХПГ — Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
При билиарной диспепсии: — снижение аппетита; — ощущение горечи и сухости во рту; — тошнота утром или после приема определенного вида пищи, иногда рвота желчью, не приносящая облегчения; — вздутие живота, неустойчивый стул со склонностью к запорам.
При умеренно выраженном абдоминальном болевом синдроме — тупая ноющая боль или чувство тяжести или давления в правом верхнем квадранте живота постоянного характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, в положении на левом боку, уменьшающиеся в вынужденном положении – на правом боку с поджатыми к животу ногами.
Приступ желчной колики — приступ возникает внезапно, на фоне полного благополучия, обычно вечером или ночью. Характеризуется резкой спастической болью, которую пациенты описывают как режущую, раздирающую или колющую. Интенсивность боли в течение нескольких минут нарастает до максимальной. Пациент мечется в постели, не может найти положения, которое облегчило бы страдание, стонет, кричит с гримасой боли на лице. Возможно развитие болевого шока. Иногда в течение приступа болезненные ощущения волнообразно меняются по интенсивности. — повышенной потливостью, тахикардией, тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота — боли в правом подреберье, чаще всего в проекции желчного пузыря или подложечной области, с типичной иррадиацией по правой половине туловища – назад и вверх – под лопатку, в ключицу и надключичную область, плечо, область шеи и челюсть. Реже боль иррадиирует влево – за грудину, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии (стенокардия С.П. Боткина, или холецистокардиальный синдром) Продолжительность приступа желчной колики варьирует от 15 мин до 5 ч. По окончании приступа у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области печени. Боли рецидивируют с различными интервалами. Спустя некоторое время после стихания боли, связанной с желчной коликой, могут появляться признаки механической желтухи. При неосложненной ЖКБ желтуха кратковременна. Пациенты отмечают легкую желтушность склер и кожных покровов, непродолжительное потемнение мочи и обесцвечивание кала.
Физикальное обследование: — выраженные боли при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией вверх, в правое плечо, шею и назад под правую лопатку, — вздутие живота, — болезненность при пальпации в точке желчного пузыря. — умеренная тахикардия (до 100 ударов в 1 мин). — желтушное окрашивание кожи и склер — типичная картина механической желтухи: моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы. — при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья. — во время приступа или сразу после него моча становится темной (выход в кровь и мочу желчных пигментов) — лихорадка (до 39-40 °С) с потрясающим ознобом и потоотделением — ограниченное напряжение мышц в правом подреберье и резкая болезненность при пальпации этой области. — положительные френикус-симптом (симптом Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера и Мерфи — пальпируется дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря — при прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита — иногда в правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат без местных симптомов раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга при перфорации желчного пузыря или при прорыве сформированного околопузырного гнойника.
Лабораторные исследования — В общем анализе крови при остром холецистите или холангите выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. — В общем анализе мочи при МЖ выявляются желчные пигменты. — При МЖ отмечается повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции — При явлениях печеночной недостаточности повышение уровня аминотрасфераз (АлТ и АсТ), повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия. В коагулограмме может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени — При вовлечении в процесс ПЖ – повышение амилазы и уровня глюкозы крови.
Инструментальные исследования УЗИ – основной метод диагностики ЖКБ. Пероральная холецистография позволяет судить о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ). Внутривенная холеграфия дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков. ЭРХПГ помогает уточнить состояние желчных протоков. Гепатобилиосцинтиграфия позволяет заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры, оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток. Показания для консультации специалистов: Консультация онколога при подозрении на рак желчевыводящих протоков или головки поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря, удаление (или растворение) конкрементов из желчных протоков, создание условий для беспрепятственного оттока желчи
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение
Применяется при неосложненной желчнокаменной болезни. 1) Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций. 2) Диета № 5
Медикаментозное лечение
Пероральная литолитическая терапия. 1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном. 2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном. Эти препараты не действуют на пигментные камни, такое лечение проводят только больным с необызвествленными камнями
Для усиления терапевтического действия спазмолитики можно комбинировать с аналгетиками. При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде.
Хирургическое вмешательство
Виды оперативных вмешательств: 1) Лапароскопическая холецистэктомия 2) Холецистэктомия из минилапаротомного доступа 3) Традиционная холецистэктомия 4) Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при наличии холангита – по Вишневскому или Керу. 5) ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией. 6) Перевязки.
При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях – открытым способом. Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически.
Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники: — Хронический калькулезный холецистит; — Полипы и холестероз желчного пузыря; — Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания); — Хронический бескаменный холецистит; — Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).
Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА. Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья. В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная и симптоматическая терапия.
Профилактика
Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо предусматривать: — полноценное обследование больных, выявление сопутствующей патологии и ее коррекцию в дооперационном периоде. — гепатотропная терапия в до- и послеоперационном периоде — адекватная антибактериальная терапия во время и после операции — своевременная госпитализация больных с осложненной ЖКБ — своевременное оперативное вмешательство при осложненной ЖКБ — тщательная санация брюшной полости — декомпрессия желчных путей при МЖ должно быть ранним и проведено по неотложным показаниям
Профилактика ЖКБ. Первичная — воздействие на факторы риска развития ЖКБ: — постепенное уменьшение массы тела; — не применять фибраты и прогестагены; — избегать терапии эстрогенами; — избегать длительных периодов голодания; — ограничить в рационе продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц, икру и др.), увеличить количество пищевых волокон; — физическая нагрузка.
Профилактика рецидивов ЖКБ (вторичная профилактика): — продолжить лечение после растворения камней еще в течение 3 мес. — воздействие на факторы риска развития ЖКБ
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола Рахматуллин Юсупжан Якубович к.м.н., доцент кафедры общей хирургии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
Конфликт интересов Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.
Рецензенты: Оспанов О.Б. – д.м.н., президент Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов.
Условия пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации
