кок выбора у курящих пациенток кок с каким гестагенным компонентом

Комбинированные контрацептивы: тонкости применения

Марина Поздеева о современных возможностях и формах комбинированной гормональной контрацепции

С момента появления первого гормонального контрацептива — «Эновида» — прошло более 55 лет. Сегодня препараты стали более низкодозными, безопасными и разнообразными по ­форме.

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК)

В большинстве препаратов используется эстроген этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг. В качестве гестагена ­применяют:

Монофазные КОК контрацептивы имеют постоянную дозу эстрогена и прогестина. Двухфазные КОК содержат две, трехфазные — три, а четырехфазный — четыре комбинации эстрогена и гестагена. Многофазные препараты не имеют преимуществ перед монофазными комбинированными оральными контрацептивами по эффективности и побочным эффектам [1].

На фармацевтическом рынке доступны около трех десятков КОК, подавляющее большинство среди которых — монофазные. Они выпускаются в форме 21+7:21 гормонально активная таблетка и 7 таблеток-плацебо. Это облегчает последовательный ежедневный контроль над регулярным применением ­КОК.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) список: виды и названия

Механизм действия

Основной принцип работы КОК заключается в ингибировании овуляции. Препараты снижают синтез ФСГ и ЛГ. Сочетание эстрогена и прогестина дает синергический эффект и повышает их антигонадотропные и антиовуляторные свойства. Кроме того, КОК противозачаточные изменяют консистенцию цервикальной слизи, вызывают гипоплазию эндометрия и уменьшают сократимость маточных ­труб.

Эффективность во многом зависит от комплайенса. Частота наступления беременности в течение года колеблется от 0,1 % при корректном применении до 5 % при нарушениях в режиме ­приема.

Преимущества

Комбинированные гормональные контрацептивы широко применяют для лечения нарушений менструального цикла, уменьшения или устранения овуляторного синдрома. Прием КОК уменьшает кровопотерю, поэтому целесообразно их назначение при меноррагии. КОК могут использоваться для корректировки менструального цикла — при необходимости отсрочить наступление очередной ­менструации.

КОК снижают риск развития доброкачественных образований груди, воспалительных заболеваний органов малого таза, функциональных кист. Прием КОК при уже имеющихся функциональных кистах способствует их значительному уменьшению или полному рассасыванию. Применение КОК способствует снижению риска злокачественных заболеваний яичников на 40 %, аденокарциномы эндометрия — на 50 % [2]. Защитный эффект длится до 15 лет после отмены ­препарата.

Недостатки

Побочные эффекты: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головная ­боль.

Эстроген, входящий в состав КОК, способен активировать механизм свертывания крови, что может привести к развитию тромбоэмболии. В группу риска развития подобных осложнений на фоне приема КОК входят женщины с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП крови, тяжелой формой диабета, сопровождающейся поражением артерий, неконтролируемой артериальной гипертензией, ожирением. Кроме того, вероятность появления нарушений свертывания крови повышается у курящих ­женщин.

Противопоказания для применения комбинированных оральных контрацептивов

КОК и рак молочной железы

Наиболее полный анализ случаев развития рака груди на фоне приема КОК был представлен в 1996 году Совместной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) [3]. В исследовании оценивались эпидемиологические данные из более чем 20 стран мира. Результаты исследования показали, что женщины, которые принимают КОК в настоящее время, а также те, которые принимали их в течение последних 1–4 лет, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы. В исследовании было подчеркнуто, что пациентки, участвующие в эксперименте, намного чаще подвергались обследованиям груди, чем женщины, не принимающие ­КОК.

Сегодня предполагается, что использование КОК может выступать в качестве кофактора, который лишь взаимодействует с основной причиной развития рака молочной железы и, возможно, потенцирует ее [2].

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)

ТТС появилась на рынке в 2001 году («Евра»). Каждый патч содержит недельный запас норэлгестромина и этинилэстрадиола. ТТС наклеивают на сухую, чистую кожу ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или туловища с минимальным оволосением. Важно каждый день контролировать плотность прикрепления ТТС и не наносить поблизости косметических средств. Ежедневное высвобождение половых стероидов (203 мкг норэлгестромина + 33,9 мкг этинилэстрадиола) сравнимо с дозой низкодозированных КОК. На 22 день менструального цикла ТТС снимают, и наклеивают новый патч спустя 7 дней (на 29 день).

Механизм действия, эффективность, недостатки и преимущества такие же, как и у КОК.

Вагинальное кольцо

Гормональное вагинальное кольцо («НоваРинг») содержит этоногестрел и этинилэстрадиол (суточное высвобождение 15 мкг + 120 мкг соответственно). Кольцо устанавливают на три недели, после чего удаляют и выдерживают недельный перерыв. На 29 день цикла вводят новое ­кольцо.

Дозировка этинилэстрадиола в вагинальном кольце ниже, чем у КОК, за счет того что всасывание идет непосредственно через слизистую влагалища, минуя ЖКТ. Вследствие полного подавления овуляции и регулярного высвобождения, не зависящего от пациентки, эффективность выше, чем у КОК (0,3–6 %). Еще одно преимущество кольца — низкая вероятность диспепсических побочных эффектов. У некоторых пациенток появляется раздражение влагалища, выделения. Кроме того, кольцо может случайно ­выскользнуть.

Тонкости применения

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Гормональная контрацепция: алгоритм выбора

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Несмотря на большое число исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности гормональной контрацепции, в нашей стране данный метод используют лишь 8–13% женщин фертильного возраста. Ввиду недостаточной осведомленности врачей, а также необоснованной боязни побочных эффектов и осложнений пациентки получают искаженную или неполную информацию о лечебных свойствах и безопасности гормональных противозачаточных средств и отказываются от приема препаратов. Давно известно положительное влияние современной гормональной контрацепции на состояние здоровья женщины любой возрастной категории, значимо улучшающее качество ее жизни. Это профилактика и лечение предменструального синдрома, дисменореи, овуляторных болей, нарушений менструального цикла, гиперандрогении, кист яичника, доброкачественных образований молочных желез, вегетативных изменений периода перименопаузы, онкологических заболеваний яичника и эндометрия, колоректального рака.
В статье рассмотрены методы контрацепции с точки зрения приемлемости для разных групп женщин, приведены основные требования к оральным контрацептивам, перечень необходимых обследований перед назначением контрацепции, критерии индивидуального подбора препаратов с учетом возраста, конституциональных особенностей и заболеваний женщины, а также предпочтений по режиму применения.

Ключевые слова: гормональная контрацепция, критерии приемлемости, персонализированный подход.

Для цитирования: Олина А.А., Метелева Т.А. Гормональная контрацепция: алгоритм выбора. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(2):76-82. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-76-82.

1 D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynaecology and Reproduction, St. Petersburg, Russian Federation
2 E.A.Vagner Perm State Medical University, Perm, Russian Federation

Despite numerous studies on the efficacy and safety of hormonal contraception, just 8% to 13% of Russian women in their fertile age practice this method. Many women receive false or incomplete information on therapeutic effects and safety of hormonal contraceptives due to the lack of knowledge in doctors and unreasonable fear of adverse reactions and complications. As a result, many women refuse hormonal contraceptives. Modern hormonal contraception has many well-known benefits in terms of woman health at any age which improve the quality of life. Among them are prevention and treatment of premenstrual syndrome (PMS), dysmenorrhea, ovulation pain, menstrual disorders, hyperandrogenism, ovarian cysts, benign breast conditions, and vegetative perimenopausal symptoms and prevention of ovarian, endometrial, and colorectal cancer.
The paper discusses methods of contraception in terms of their acceptability for women of various groups. Key requirements for oral contraceptive choice, the list of diagnostic tests before contraceptive prescription, and criteria of individual contraceptive choice considering age, body type, disorders, and preferred dosing regimen are addressed.

Keywords: hormonal contraception, acceptability criteria, personalized approach.
For citation: Olina A.A., Meteleva T.A. Hormonal contraception: choice algorithm. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):76–82.

В статье рассмотрены методы контрацепции с точки зрения приемлемости для разных групп женщин, приведены основные требования к оральным контрацептивам, перечень необходимых обследований перед назначением, критерии индивидуального подбора препаратов.

Актуальность

Алгоритм подбора метода контрацепции

Целенаправленный опрос

Дополнительные диагностические методы

Факторы, влияющие на выбор метода контрацепции

Возраст

Курение

Ожирение

Артериальная гипертензия

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Средства экстренной контрацепции

Заключение

Таким образом, необходим персонализированный подход при выборе метода контрацепции. Широкий перечень существующих оральных контрацептивов позволяет врачу индивидуально подобрать препарат с учетом возраста, конституциональных особенностей и заболеваний женщины, а также предпочтений того или иного режима применения. Современные препараты обладают высокой степенью безопасности и при этом имеют большое число неконтрацептивных лечебных и профилактических эффектов, в т. ч. в отношении онкопатологии. Все вышесказанное позволяет надеяться, что мы сможем преодолеть исторически сложившееся ошибочное негативное мнение о гормональной контрацепции и повысить число использующих данный вид контрацепции до уровня развитых стран мира.

Сведения об авторах:
1 Олина Анна Александровна — профессор, д.м.н., заместитель директора по развитию; ORCID iD 0000-0001-9101-7569;
2 Метелева Татьяна Александровна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии; ORCID iD 0000-0002-1448-1840.
1 ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.3.
2 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера. 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.
Контактная информация: Олина Анна Александровна, e-mail: olina29@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 07.04.2019.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Вопросы, связанные с приемом КОК (комбинированных оральных контрацептивов)

Итак, для начала, что такое КОК?

КОК или оральные комбинированные котрацептивы – это гормональные препараты, в состав которых входят эстроген и прогестаген.

Основное действие контрацептивов – предохранение от нежелательной беременности. Механизм действия основан на подавлении овуляции (яйцеклетка не созревает), сгущении шеечной слизи (сперматозоидам сложно сохранять подвижность в густой шеечной слизи), изменении эндометрия, в результате которого возникают препятствия для имплантации. При приеме КОК по циклической схеме имитируется менструальный цикл, поскольку из цикла выпадает такой необходимый этап для зачатия, как овуляция. В этом есть плюсы:

Тем не менее, вопросов, связанных с приемом контрацептивных препаратов, всегда много. Попробуем сегодня ответить на некоторые из них.

Почему КОК могут влиять на внешность?

Влиять на внешность КОК могут опосредованно, помимо своего основного действия. Например, если мы рассмотрим самую распространенную страшилку об увеличении веса, то да, вес может изменяться за счет задержки жидкости, а не за счет изменения жирового обмена. Поэтому при подборе препарата и обследовании доктор учитывает особенности вашего обмена веществ и работы органов мочевыделительной системы. По поводу угревой сыпи – значительно чаще наблюдается положительный эффект (кожа становится чистой) при приеме препаратов данной группы, редко – угревая сыпь, связанная с избыточным влиянием прогестагенов. Может ухудшаться состояние варикозно-расширенных вен.

Рост груди из-за КОК: миф или реальность?

Под влиянием принимаемых гормонов значительного роста молочных желез не происходит. Помимо железистой ткани в молочной железе, которая является чувствительной к половым гормонам, в ней еще есть жировая и соединительная ткани. При приеме контрацептивов у нас нет колебания гормонального фона в течение менструального цикла, нет предменструальной мастодинии (боли в молочной железе), связанной с отеком тканей. Редко – мастодиния на фоне приема КОК может быть связана с избыточным влиянием эстрогенов.

Бывает ли, что КОК благотворно влияет на здоровье?

Безусловно, у комбинированных оральных контрацептивов есть благотворные эффекты. Основной и самый важный – предохранение от нежелательной беременности, и, следовательно, они помогают избежать абортов. Нет вредных и полезных для здоровья абортов, все аборты вредны для организма женщины и имеют свои последствия. Вред от осложнений произведенного аборта вне зависимости от времени их проявления несопоставимо больше, чем прием котрацептивов. Мы уже говорили об эффекте от приема гормонов при лечении акне, при лечении анемии (анемия крайне негативно сказывается как на работе сердечно-сосудистой системы, так на внешности женщины). И очень ценно то, что при приеме КОК во время лечения некоторых гинекологических заболеваний, заметно улучшается качество жизни в виду уменьшения болевого синдрома (синдром тазовой боли при эндометриозе), стабилизации психоэмоционального фона, повышения работоспособности.

Что делать, если при приеме КОК появляется много побочных эффектов?

Однозначно – обращаться к доктору. Во-первых, доктор оценит появившиеся жалобы и определит, являются ли эти симптомы проявлениями побочного действия того или иного препарата или это проявление самостоятельного синдрома, а также диагносцирует негативные проявления как клинические или связанные с механизмом действия. Далее, примет тактическое решение о замене препарата, изменении доз того или иного компонента в препарате или отменит котрацептив вовсе.

Побочные эффекты возникают у 10-40% женщин в первые месяцы приема КОК. Первые три месяца – это старт гормонотерапии. Затем частота побочных эффектов снижается до 5-10%.

Могут ли побочные эффекты от КОК быть обусловлены только их неправильным подбором?

Несмотря на общепринятые правила в назначении КОК и объеме обследования перед их приемом, существует индивидуальные особенности женщины, обусловленные состоянием здоровья, образом жизни, индивидуальной переносимостью. Все побочные эффекты при приеме КОК делятся на клинические и связанные с механизмом действия. Для того, чтобы оценить ситуацию, возникшую при приеме того или иного контрацептива, необходимо обратиться к доктору. К сожалению, иногда побочные эффекты проявляются вследствие отсутствия должного обследования перед их приемом, попросту говоря, это происходит, когда мы начинаем принимать таблетки по совету подружки, или другой просвещенной тетеньки, или потому что в рекламе хвалили. Перед приемом контрацептивов необходимо обратиться к доктору для обследования с целью исключения абсолютных противопоказаний.

Я как-то видела в интернете таблицу по подбору КОК. Там все женщины разделены на три вида, и, исходя из их характеристик и проблем, можно самостоятельно подобрать препараты. Как к такому относятся врачи?

КОК подбирают индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, индивидуального и семейного анамнеза.

Почему после отмены КОК начинается набор веса, прыщи, жуткий волосопад? Это можно как-то предотвратить?

Следует ли вообще предохраняться именно таким методом?

Запись на прием к врачу-гинекологу

Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».

Источник

Комбинированные оральные контрацептивы

Несмотря на тот факт, что назначать комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – прерогатива гинеколога, практически любой специалист первого стола сталкивается в своей практике с вопросами посетителей аптек относительно данных препаратов. Кроме того, следует учитывать, что большинство провизоров – женщины, а мы не можем игнорировать тот факт, что в нашей стране именно на женщине лежит ответственность за контрацепцию и последствия нежелательной беременности.
КОК – весьма удобный и надежный способ предупреждения нежелательной беременности. Давайте попробуем разобраться в многообразии предлагаемых КОК и понять, когда и какие препараты следует выбирать.

Преимущества и недостатки КОК
Преимущества
Контрацептивные
• Высокая эффективность при ежедневном приеме
• Немедленный эффект
• Метод не связан с половым актом, удобен в применении
• Пациентка может сама прекратить прием
• Срок применения низко и микродозированных КОК (35 мкг этинилэстрадиола и менее) при отсутствии побочных эффектов и регулярном гинекологическом осмотре практически не ограничен

Неконтрацептивные
• Способствуют более коротким, менее болезненным и менее обильным менструациям, что, с одной стороны, улучшает качество жизни, а с другой – является профилактикой анемии
• Уменьшают проявления предменструального синдрома
• Способствуют установлению регулярного менструального цикла
• Снижают риск развития рака яичников и эндометрия, уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы, миомы матки, эндометриоза и кист яичников
• Способствуют накоплению массы кости, и тем самым, являются профилактикой постменопаузального остеопороза

Недостатки
• Требуется ежедневный прием, желательно в одно и то же время. Нарушение режима приема препаратов существенно повышает риск беременности
• При одновременном приеме некоторых лекарственных средств (например, противосудорожных, противотуберкулезных препаратов) возможно снижение эффективности контрацепции
• Необходимо наличие финансовой возможности для регулярной покупки КОК
• Возможны побочные эффекты – тошнота, головокружение, нагрубание и болезненность молочных желез, головные боли, прорывные кровотечения в середине цикла, изменения настроения, снижение либидо.

Когда могут быть показаны КОК?
Во все периоды репродуктивного возраста, нерожавшим и с любым количеством родов в анамнезе, при желании иметь высокоэффективную защиту от беременности, после родов – некормящим, после аборта, при дисменорее, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии, обусловленной обильными менструациями.

Кому нельзя пользоваться КОК
• При подозрении на беременность
• Кормящим грудью
• Имеющим межменструальные маточные кровотечения невыясненной природы
Курящим женщинам старше 35 лет
• Имеющим в анамнезе сердечнососудистые заболевания (артериальная гипертензия, инсульт, инфаркт миокарда)
• При повышенной свертываемости крови и склонности к тромбообразованию
• При раке молочной железы (и в прошлом, и в настоящем)
• При склонностям к мигреням

Как выбирают КОК
Основным направлением «эволюции» КОК является достижение возможности использования наименьших доз гормональных компонентов, достаточных для обеспечения надежного предохранения от нежелательной беременности. Другое направление развития гормональной контрацепции – создание новых прогестагенов, обладающих дополнительными неконтрацептивными преимуществами (например, ципротерона ацетат – антиандрогенное, дроспиренон – препятствующее задержке жидкости и пр.). В настоящее время синтезировано большое количество разнообразных прогестагенов, что открывает большие возможности для индивидуального выбора КОК.
• При выборе препарата следует учитывать конституциональный тип женщины, данные анамнеза, гинекологического и эндокринологического обследования.

• В раннем репродуктивном возрасте (у сексуально активных подростков и юных девушек) рекомендуется отдавать предпочтение препаратам, в которых доза эстрогенов не превышает 30–35 мкг, а доза прогестинов не должна быть выше, чем эквивалентная 150 мкг левоноргестрела или 1 мг норэтистерона. Вообще, у женщин в возрасте до 18 лет и после 40 лет следует отдавать предпочтение низко и микродозированным препаратам (Логест, Линдинет, Новинет, Регулон).
• При склонности к набору массы тела, отекам перед месячными следует выбирать КОК, имеющие в составе прогестаген с антиминералокортикоидной активностью (дроспиренон – препарат Ярина)
• Для пациенток с себореей, акне, гирсутизмом препаратами выбора являются КОК с гестагенным компонентом, способным в большей или меньшей степени нивелировать данные нарушения. Антиандрогенная активность – это редкое и очень ценное качество прогестагена. Ее наличие у прогестагенового компонента – дополнительное показание при лечении акне, гирсутизма, андрогенетической алопеции и себореи (Диане35, Жанин, Белара, Ярина).
• Вообще считается, что юным девушкам более показаны монофазные контрацептивы, а двух и трехфазные подходят женщинам после 27 лет, с хорошо установившимся менструальным циклом. Достоинством двух и трехфазных контрацептивов является низкое содержание эстрогенов, обеспечивающее хорошую переносимость. Трехфазные гормональные контрацептивы, содержащие как эстрогены, так и прогестагены в разнообразных пропорциях, имитируют наиболее близкие к нормальному менструальному циклу гормональные изменения. Применение двух и трехфазных контрацептивов за счет переменного количества компонентов позволяет почти наполовину снизить курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой при использовании монофазных препаратов. Однако сейчас появились микродозированные монофазные КОК (Логест), которые также содержат низкую курсовую дозу прогестагена, поэтому вопрос о целесообразности назначения моно или трехфазного контрацептива все же решается в индивидуальном порядке.
• Если на фоне приема КОК появляются побочные эффекты, выясняют, с каким компонентом они связаны и подбирают другой препарат (более низкодозовый либо с другим гестагеном – вопрос решается индивидуально врачомгинекологом).

Симптомы, на которые следует обратить внимание
Необходимо срочно обратиться к врачу, если на фоне приема КОК появляется один или несколько симптомов:
• сильная боль в груди, одышка
• сильные головные боли
• нарушение зрения
• выраженные боли в ногах
• отсутствие кровотечения во время перерыва в приеме таблеток (с целью исключения беременности).

Источник

Выбор методов контрацепции в группах риска

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

П ланирование семьи для рождения только желанных детей следует рассматривать, как неотъемлемое право женщины на сохранение своего здоровья, здоровья настоящих и будущих детей. В мире ежегодно производится от 36 до 53 млн абортов, т.е. каждый год около 4% женщин фертильного возраста подвергаются данному оперативному вмешательству. Предупреждение беременности у женщин моложе 19 лет и старше 35 лет, а также соблюдение интервала между родами не менее 2–2,5 лет снижают материнскую и детскую смертность более чем в 2 раза.

Изучение эпидемиологии контрацепции и аборта показало (Мануилова И.А., 1993), что в России отношение к современным методам контрацепции, особенно гормональной, остается настороженным, в результате чего более половины женщин используют традиционные барьерные методы контрацепции с локальным действием. При правильном применении этих средств, особенно в сочетании с биологическим методом контрацепции (воздержание в периовуляторные дни), эффективность достаточно высокая. Оправдано применение местных контрацептивов, когда женщины допускают ошибки в приеме противозачаточных таблеток, а также если у женщин имеются абсолютные или относительные противопоказания к их приему.

К относительным противопоказаниям относят: кормление грудью, послеродовый период, контрацепция в перименопаузе. Абсолютные противопоказания к приему гормональных контрацептивов наблюдаются при серьезной экстрагенитальной патологии (пороки сердца, артериальная гипертензия, начиная со II стадии, тромбозы, острые гепатиты и т. д.) При противопоказаниях к приему гормональных контрацептивов возможно применение местной контрацепции. Рассмотрим ситуации, в которых применение гормональной контрацепции или противопоказано, или повышен риск осложнений от нее, так что предпочтительной оказывается местная контрацепция.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут оказывать значительные воздействия на риск некоторых нарушений в системе кровообращения у определенных групп женщин. По данным, полученным из развитых стран Европы и Северной Америки (информация из развивающихся стран весьма незначительна), сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) редко наблюдаются у молодых некурящих женщин, их риск увеличивается с возрастом. У некурящих людей было отмечено значительно меньшее число летальных исходов от ССЗ. Риск ССЗ снижается при приеме низкодозированных КОК и зависит от продолжительности их применения.

Риск осложнений варьирует от 1,5 до 6%, а при употреблении молодыми здоровыми женщинами КОК с низкими дозами стероидов значительно снижается. Большинство неблагоприятных данных связано с курением у женщин (особенно старше 35 лет), приемом КОК с высоким содержанием эстрогена и прогестагена.

Имеются данные о связи применения КОК с инфарктом миокарда. Курящие женщины, применяющие КОК, страдающие гипертензией или диабетом, чаще умирают от инфаркта миокарда. Некурящие женщины, применяющие КОК, у которых проверяется артериальное давление (АД) и которые не страдают артериальной гипертензией или сахарным диабетом, не относятся к группе риска инфаркта миокарда вне зависимости от возраста. Относительный риск инфаркта миокарда у курящих женщин, особенно у многокурящих, в большой степени усугубляется при применении КОК и может в 10 раз превышать этот показатель у курящих, не принимающих КОК. КОК противопоказаны женщинам любого возраста с повышенным риском инфаркта миокарда. При назначении КОК следует учитывать указание в анамнезе на сердечно–сосудистые и церебро–васкулярные заболевания у родителей в возрасте до 50 лет. Этим женщинам может быть назначена местная контрацепция, например, Контрацептин Т.

Почти у всех потребителей КОК отмечается незначительное повышение как систолического, так и диастолического АД; при этом уровень АД остается в пределах нормы. Только 2,5% женщин страдает артериальной гипертензией при приеме КОК, а после 5 лет непрерывного использования у 5% наблюдается повышение АД более 140/90 мм рт. ст. После прекращения приема препаратов давление в большинстве случаев нормализуется. Некоторые авторы высказывают предположение, что ведущую роль в воздействии на АД оказывает прогестагеновый компонент, но только в сочетании с эстрогенами. Предрасполагающими факторами для гипертензии являются: возраст, наследственность, заболевания почек, ожирение и гестационная гипертензия. При измерении АД следует принимать в расчет не только абсолютные цифры систолического и диастолического АД, но также их соотношение до начала приема препаратов.

Частота тромбоэмболий при отсутствии стероидной контрацепции демонстрирует четкие географические колебания. До настоящего времени остается неясным, происходит ли это по причине различий этнических, диетических, географических факторов, но частота тромбоэмболии ниже в развивающихся странах мира. Начиная с 1961 г., опубликованы сообщения об эмболиях у женщин, применяющих КОК. Известно, что синтетические эстрогены после их первого прохождения через печень повышают синтез большинства прокоагулянтных факторов, в то время как уровень антитромбина 3 снижается, повышается фибринолитическая активность крови, возрастает тенденция к агрегации тромбоцитов. Указания на тромбофлебиты поверхностных вен свидетельствуют о наклонности к заболеваниям вен и служат противопоказанием к применению КОК. Наличие неосложненного варикозного расширения вен не является противопоказанием к применению КОК с содержанием менее 35 мкг ЕЕ, хотя они могут являться фактором риска тромбоза при ожирении или малоподвижном образе жизни. У применяющих КОК уровень абсолютного риска венозных тромбоэмболических осложнений невелик, однако он в 3–6 раз выше, чем у неприменяющих. Абсолютный риск венозных тромбоэмболических осложнений при применении КОК возрастает с увеличением возраста, выраженности ожирения, при наличии недавно перенесенного хирургического вмешательства и при некоторых формах тромбофилии.

Цереброваскулярные осложнения. У некурящих женщин, проверяющих АД и не страдающих артериальной гипертензией, при приеме КОК с низкой дозировкой стероидов риск ишемического инсульта в 1,5 раза выше, чем у не пользующихся такой контрацепцией. Тромботический инсульт случается в 6 раз чаще у принимающих КОК, чем у не принимающих. Риск больше для курящих в возрасте старше 35 лет, использующих высокодозированные препараты. Курение и гипертензия являются наиболее важными факторами риска субарахноидального кровоизлияния. Женщинам с артериальной гипертензией свойственен повышенный риск геморрагического инсульта. Относительный риск геморрагического инсульта у принимающих КОК при наличии артериальной гипертензии в 10 раз превышает риск у принимающих препараты, но не страдающих артериальной гипертензией.

Нарушения зрения. В случае внезапной потери зрения, даже временной, прием таблеток должен быть сразу же прекращен и обязательно установлена причина. Это может быть вызвано тромбозом сосудов сетчатки или кровоизлиянием в сетчатку, временной церебральной ишемией. В подобных случаях КОК противопоказаны. Ухудшение зрения может быть при диффузной мигрени – после обследования и исключения осложнений прием КОК может быть разрешен. Локальная мигрень с дефектами поля зрения является противопоказанием к приему КОК.

Депрессия. Быстрая смена настроений у женщин фертильного возраста может быть связана с фазами менструального цикла. Применение гормональной контрацепции обычно уменьшает боль при менструации, снимает раздражительность и подавленность у многих женщин. В колебаниях настроения повинен прогестаген, который изменяет метаболизм триптофана, что ведет к снижению уровня пиридоксина. В подобных случаях рекомендуется прием пиридоксина (витамина В₆) или назначение КОК с другим прогестагеном. В исключительных случаях рекомендуется другой метод контрацепции.

КОК изменяют концентрации в плазме факторов коагуляционной и фибринолитической системы. Подобные изменения менее выражены при применении низкодозированных (20 мкг ЕЕ) препаратов или чистых прогестагенов.

В настоящее время уже не вызывает сомнений, что антифосфолипидный синдром (АФС) и циркуляция антифосфолипидных антител играют ведущую роль в структуре тромбозов, обусловленных патологией гемостаза. Будучи самым распространенным тромбофилическим дефектом гемостаза, АФС может усугублять уже имеющуюся тромбофилию. Наиболее опасным сочетанием является ассоциация АФС с одним или несколькими генетическими дефектами гемостаза, предрасполагающими к тромбозам.

Наследственные состояния, такие как дефицит антитромбина III и мутации фактора V Лейдена, предрасполагают женщин к развитию тромбоэмболии с источником в венах, особенно при приеме КОК. Распространенность наследственных заболеваний, таких как дефицит антитромбина III и мутация фактора V Лейдена, составляет среди белых женщин около 5%.

Эстрогены и прогестагены оказывают противоположное воздействие на липиды крови. Прогестагены, особенно производные 19–нортестостерона, повышают уровень ЛПНП и снижают ЛПВП. Данный вероятный атерогенный эффект контролируется эстрогенами. Чистый эффект КОК на липиды зависит не только от их химической структуры, дозировки и способа применения, но также и от исходного уровня липидов у каждого индивидуума с учетом наследственности. Прогестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат) или повышают, или не изменяют уровень ЛПВП.

При приеме КОК нередко имеются жалобы на прибавку веса, которая может быть аналогична предменструальной прибавке, спровоцированной эстрогенами или вызванной прогестагенами и андрогенами. Повышение аппетита является основной причиной прибавки веса у женщин, принимающих КОК. Женщинам рекомендуется соблюдение диеты с ограничениями в жирах и частично углеводах, что является достаточным для контроля избыточного веса.

Крупные исследования последних лет показывают, что КОК оказывают антагонистический эффект на инсулин как у здоровых, так и у больных диабетом людей, снижая, как и при беременности, толерантность к глюкозе. Подобный эффект аналогичен действию прогестерона и андрогенов. Около 3% женщин при приеме КОК имеют гипергликемию, которая является обратимой, и уровень глюкозы нормализуется после прекращения приема КОК. Факторами риска являются: ожирение, возраст, наследственный диабет и предшествующий гестационный диабет. У лиц, не страдающих диабетом, даже длительное применение КОК не приводит к появлению клинического диабета. КОК могут рекомендоваться молодым женщинам с установленным диабетом при отсутствии артериопатии и других факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний, включая курение. Женщины с установленной ранее измененной толерантностью к глюкозе должны относиться к группе риска и находиться под наблюдением врача в виду высокого риска развития клинического диабета. Монопрепараты, содержащие чистые прогестагены, оказывают значительно меньшее действие на углеводный обмен, чем КОК, и могут рекомендоваться больным с сахарным диабетом.

При приеме КОК происходят некоторые изменения в уровнях витаминов и микроэлементов крови; уровни рибофлавина витамина В₂, пиридоксина, цианокобаламина. витамина В₁₂ и цинка снижаются. Клиническими проявлениями дефицита витаминов являются снижение иммунитета, сексуальные расстройства, изменения крови (анемия), нарушения со стороны кожи и слизистых, нервные расстройства. Дефицит купируется приемом витаминов. Уровень железа в крови повышается ввиду уменьшения объема менструальной кровопотери.

Известно, что стероиды, в особенности этинилэстрадиол и все 19–норстероиды, вызывают изменения функции печени и степени холестаза. Рецидивы идиопатической холестатической желтухи и рецидив общего зуда беременности являются, вероятно, реакцией на изменения гормонального гомеостаза организма женщины.

У женщин с повышенной чувствительностью к стероидным контрацептивам появляется зуд и изменение цвета мочи через 10–15 дней после начала приема КОК.

• при любых острых активных заболеваниях печени, при наличии желтухи или без нее. Если женщина принимает КОК, ей следует прекратить прием и использовать другие виды контрацепции. При инфекционном гепатите прием КОК может быть возобновлен при восстановлении функции печени;

• при указаниях на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую желтуху (синдром Дубин–Джонсон и Ротор);

Развитие желтухи на фоне приема КОК является показанием к прекращению приема КОК.

При болезнях желчного пузыря КОК не способствуют образованию камней, но могут ускорить этот процесс у предрасположенных к этому женщин. КОК увеличивают насыщение желчи холестерином, который становится менее растворимым. Повышение риска для большинства женщин незначительно и проявляется в первые шесть месяцев приема КОК; изменения полностью обратимы при прекращении приема КОК. Наличие камней в желчном пузыре в анамнезе или в настоящем является относительным противопоказанием к назначению КОК, при этом КОК могут быть назначены после холецистэктомии.

Опухоли печени. Распространенность первичной печеночно–клеточной аденомы чрезвычайно низкая (2–3 на миллион). Потребители КОК имеют более высокую степень риска развития печеночно–клеточных аденом, которые могут быть бессимптомными. Обычно они чрезвычайно васкуляризированы, что может быть причиной профузных трудно контролируемых кровотечений. Риск резко возрастает с увеличением дозы стероидов, продолжительности приема КОК и возрастом принимающего.

У женщин, принимающих КОК, подавляется эндогенная активность яичников, поскольку синтетические гормоны оформляют новую гормональную среду, заменяющую функцию яичников. Этот эффект связан в основном с торможением секреции гипофизарных гонадотропинов – ФСГ и ЛГ, а также всех яичниковых стероидов–эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Они оказывают непосредственное ингибирующее действие на органы размножения, модифицируя цервикальную слизь, снижая подвижность и секрецию маточных труб и матки.

Эстрогены усиливают секрецию печенью различных белков, в том числе кортизолсвязывающего глобулина, тестостеронсвязывающего глобулина и тироксинсвязывающего глобулина, при этом биологически активные свободные фракции гормонов остаются неизменными. Выделение инсулина, гормона роста, адреналовых стероидов, гормонов щитовидной железы и пролактина возрастают. Изменения функции щитовидной железы напоминают ситуацию при беременности с увеличением тироксинсвязывающего глобулина и белковосвязанного йода. КОК снижают утренние уровни АКТГ в плазме.

Риск сексуальных отношений в подростковом возрасте включает в себя не только беременность, но также заболевания, передаваемыми половым путем (ЗППП), включая СПИД, и, возможно, цервикальную неоплазию. Особенно необходима и эффективная барьерная контрацепция для защиты шейки матки от ЗППП. При наличии нерегулярного менструального цикла девочкам–подросткам следует назначать КОК по строгим показаниям, отдавая предпочтение трехфазным препаратам. Кроме того, имеются данные о связи между ранним началом применения КОК и возможностью последующего развития рака молочной железы.

Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в перименопаузе, несмотря на снижение фертильности в этом возрасте. Риск и преимущества применения КОК могут склониться в пользу достоинств стероидной контрацепции у женщин с низким риском сердечно–сосудистых заболеваний. Возраст женщины не столь важен при отсутствии факторов риска. Современные КОК с низкими дозами стероидов (20–25 мкг ЕЕ) позволяют использовать их женщинам до 45 лет и старше. Дополнительным преимуществом применения КОК у женщин старшего возраста является то, что они могут применяться для лечения некоторых гинекологических расстройств, особенно меноррагии и дисменореи. Чистые прогестагены являются благоприятной контрацепцией для женщин старше 40 лет, их следует рекомендовать в период, предшествующий менопаузе.

Курение и возраст – это факторы, повышающие риск инсультов. Равно как и частоту смертельных исходов от осложнений тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии и инфаркта миокарда. Женщины с факторами риска ССЗ, особенно курящие, должны знать, что им необходимо прекратить прием КОК к 35 годам.

Группу высокого риска составляют женщины:

• с артериальным или венозным тромбозом;

• с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью;

• с церебральной ишемией, особенно локальной;

• с высоким риском тромбоза – наследственная тромбофилия, семейная липидемия;

• с болезнями печени (до нормализации функции);

• с сахарным диабетом (с явлениями ретинопатии или нарушением функции почек);

• с болезнями, развившимися или осложнившимися в период предыдущей беременности (герпес, гемолитикоуремический синдром, хорея, отосклероз);

• с установленным или подозреваемым раком молочных желез или эстрогензависимые новообразованиями;

• с патологическими кровотечениями из половых путей неясной этиологии;

• беременные, в период лактации и в первые шесть месяцев после родов.

Относительный риск несут в себе следующие заболевания и состояния: пороки сердца, особенно с легочной гипертензией или риском тромбоза; ожирение; мигренеподобные головные боли; сахарный диабет; курение; возраст старше 35 лет; лейомиома матки; гиперпролактинемия; трофобластическая болезнь; хронические системные заболевания (болезнь Крона, синдром мальабсорбции, хронические заболевания почек); серповидно–клеточная анемия; предполагаемое хирургическое вмешательство; длительная иммобилизация. Комбинация двух и более факторов риска должна рассматриваться, как абсолютное противопоказание к назначению КОК.

Современные локальные контрацептивы представляют собой удачное сочетание свойств, которое, по мнению специалистов, является наиболее благоприятным: сперматоцидное действие, изменение физико–химических свойств спермы, воздействие на слизистую влагалища и вагинальную микрофлору.

Контрацептин Т – эффективное и безопасное местное противозачаточное средство с антисептическим действием для женщин, не ведущих регулярную половую жизнь, и для имеющих противопоказания к другим методам контрацепции. Воздействие на сперму заключается как в непосредственном сперматоцидном действии (за счет хинозола), так и в изменении химических свойств семенной жидкости за счет денатурации таннином белков простатического секрета и непосредственным сдвигом реакции семенной жидкости в кислую сторону за счет воздействия борной кислоты. Высокая вязкость жировой основы препарата создает своеобразную защитную пленку, исполняющую барьерную функцию. При адекватном использовании современных препаратов локального действия, сочетающих в себе спермицидные и барьерные свойства, индекс Перля снижается до 1–3. Безопасность препарата обусловлена отсутствием общего воздействия на организм женщины – препарат не изменяет общего гормонального фона.

Достоинством Контрацептина Т является сочетание контрацептивного действия с антисептической активностью его компонентов. Контрацептин Т является на сегодня единственным производимым в России доступным контрацептивным средством локального действия, сочетающим в себе барьерные и спермицидные свойства. Препарат также защищает от инфекций, передаваемых половым путем.

Для женщин групп риска препаратами выбора являются современные средства локальной контрацепции.

Источник