код по мкб 10 онкология мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря: симптомы, диагностика, лечение

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/priem-u-urologa-1.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/priem-u-urologa-1-900×600.jpg» title=»Рак мочевого пузыря: симптомы, диагностика, лечение»>

Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова

Рак мочевого пузыря – это злокачественное поражение органа, с образованием раковой опухоли в слизистой. В некоторых случаях опухоль распространяется на окружающие мышцы и органы – этот вариант патологии называется метастатическим раком мочевого пузыря.

В уротелии – слое клеток, выстилающем мочевой пузырь изнутри — возникает 95% новообразований. Эта ткань служит своеобразным барьером, предохраняющим глубокие структуры от воздействия мочи. Кроме того, за счёт находящихся там рецепторов, уротелий участвует в регуляции мочеиспускания. Поэтому симптомы рака мочевого пузыря всегда связаны с мочеиспусканием.

Основные симптомы болезни похожи на цистит: гематурия — кровь в моче, дизурия — сложности с мочеиспусканием, боли в области мочевого пузыря – над лобком. Диагностика и лечение рака мочевого пузыря разработаны и дают хороший отклик на начальных стадиях.

Факты о раке мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря — одно из десяти самых распространенных раковых заболеваний в мире. Ежегодно диагностируется почти полмиллиона новых случаев. Из них приблизительно 165000 случаев приводят к смерти.

Что касается статистики в общей структуре онкопатологий, то рак мочевого пузыря диагностируется в 70% случаев злокачественных новообразований органов мочевыделительной системы. Среди всех онкопатологии это примерно 4%.

Различные формы рака мочевого пузыря чаще всего встречаются в возрасте 60 лет, однако в последние годы заболевание регистрируется в 40-50 лет и даже раньше. Женщины болеют в два раза реже мужчин, но прогноз развития заболевания у женщин хуже, чем у мужчин.

Приблизительно 1 из 10 диагностированных случаев рака мочевого пузыря выявляется с метастазами, распространившимися на другие органы. Прогрессирующие стадии рака мочевого пузыря имеют очень плохой прогноз: через 5 лет после постановки диагноза выживают только 20% пациентов. А с диагнозом метастатического рака мочевого пузыря — не более 5% больных.

Поэтому очень важно быть осведомленным о симптомах рака мочевого пузыря, чтобы в подобных случаях, как можно скорее поставить диагноз и начать лечение.

Причины и факторы развития рака мочевого пузыря

Точная причина появления опухолей неизвестна. Но ученые установили, что рак мочевого пузыря – это заболевание, в которое могут быть вовлечены экологические и профессиональные факторы риска:

Не было доказано наследование заболевания и влияние кофе.

Симптомы рака мочевого пузыря

На ранних стадиях онкопатология может никак себя не проявлять. Однако по мере ее развития у больного появляются симптомы болезни.

Если опухоль быстро дала метастазы в соседние органы, заболевание впервые может проявиться нетипичными симптомами.

Какие формы рака возникают в мочевом пузыре

Примерно 90% опухолей представляют собой переходноклеточную (уротелиальную) карциному, развившуюся из уротелия – ткани, покрывающей орган изнутри. Остальные формы болезни крайне редки.

Новообразования делятся на три вида:

Существует три типа роста опухолей:

Стадии рака мочевого пузыря

Различают несколько стадий рака мочевого пузыря:

Стадии рака мочевого пузыря

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/stadii-raka-mochevogo-puzyrja.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/stadii-raka-mochevogo-puzyrja-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/stadii-raka-mochevogo-puzyrja.jpg» alt=»Стадии рака мочевого пузыря» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/stadii-raka-mochevogo-puzyrja.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/stadii-raka-mochevogo-puzyrja-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Рак мочевого пузыря: симптомы, диагностика, лечение»> Стадии рака мочевого пузыря

Буква N указывает на поражение лимфатических узлов.

Буква М указывает на наличие метастаз.

От стадии развития опухоли, поражения лимфоузлов и наличия метастаз зависят метод лечения и прогноз продолжительности жизни больного.

Классификация рака мочевого пузыря по МКБ

Это заболевание имеет по МКБ-10 – Международному классификатору болезней – несколько кодов, зависящих от места расположения патологического очага:

Диагностика рака мочевого пузыря

Важным этапом при постановке диагноза является урологический осмотр, к которому нужно подготовиться:

На приеме врач спрашивает больного о времени возникновения неприятных симптомов и особенностях их проявления. Обязательно уточняется наличие болей, примеси крови в моче, неприятных ощущений при мочеиспускании.

Поскольку заболевание часто возникает на фоне патологий мочевыделительной системы, врачу нужно рассказать об имеющихся и перенесенных болезнях. В клинику желательно взять медицинскую книжку, врачебные эпикризы и выписки, данные обследований и анализов. Это позволит быстрее поставить диагноз.

Во время приема врач пальпирует (прощупывает) область мочевыделительных органов. При затруднении мочеиспускания мочевой пузырь может значительно выступать над лобком. После первого осмотра уролог может попросить сходить в туалет. После этого пустой орган определяться не должен.

Оценивается состояние почек. При скоплении урины, вызванном пережатием опухолью мочеточника, развивается гидронефроз – задержка урины в чашечно-лоханочной системе. Почки увеличиваются, а постукивание по пояснице вызывает боль.

Проводится цистоскопия – осмотр слизистой, выстилающей мочевой пузырь, с помощью прибора – цистоскопа, вводимого через уретру. Устройство снабжено источником света и оптической системой, позволяющей врачу разглядеть внутреннюю поверхность органа. Злокачественное новообразование выглядит как нарост, полип или язва на слизистой.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/cistoskopija.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/cistoskopija-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/cistoskopija.jpg» alt=»Цистоскопия» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/cistoskopija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/cistoskopija-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Рак мочевого пузыря: симптомы, диагностика, лечение»> Цистоскопия

Чтобы убедиться в злокачественности образования и выявить тип онкопатологии, с подозрительных очагов берут образцы ткани на гистологию – клеточный анализ. Чем больше опухолевые клетки похожи на здоровые, тем выше их дифференцированность и ниже агрессивность ракового процесса.

Клетки самых агрессивных и быстрорастущих новообразований настолько изменены, что определить их принадлежность к определённому виду тканей невозможно. Такие опухоли, называемые недифференцированными, наиболее опасны.

При подозрении на поражение кишечника больного направляют на консультацию к проктологу. В этих случаях проводится ректоскопия – осмотр прямой кишки с помощью ректоскопа.

Женщин направляют на гинекологический осмотр, чтобы исключить переход злокачественного процесса на влагалище и шейку матки.

Больным назначается УЗИ малого таза, которое может проводиться:

В некоторых случаях трансабдоминальный метод сочетается с трансвагинальным или трансректальным УЗИ. Это позволяет рассмотреть тазовые органы со всех сторон.

При подозрении на наличие отдаленных метастаз больного дополнительно направляют на УЗИ брюшной полости и почек.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/uzi-pochek-1-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/uzi-pochek-1-899×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/uzi-pochek-1-900×600.jpg» alt=»УЗИ почек» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/uzi-pochek-1-900×600.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/uzi-pochek-1-768×512.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/uzi-pochek-1-899×600.jpg 899w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/uzi-pochek-1.jpg 1280w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Рак мочевого пузыря: симптомы, диагностика, лечение»> УЗИ почек

Назначаются лабораторные исследования:

Онкомаркеры рака мочевого пузыря: нормы

Лечение рака мочевого пузыря

Варианты лечения, которые могут быть предложены пациентам с диагнозом рак мочевого пузыря, в течение трех десятилетий были очень ограничены. Основные методы включают хирургию, лучевую терапию и химиотерапию. У пациентов с метастатическим раком мочевого пузыря обычно стандартным методом лечения является химиотерапия.

Для лечения применяются операции (ТУР, лазерная резекция), в ходе которых проводится удаление опухоли вместе с фрагментом стенки мочевого пузыря. Большинство таких вмешательств осуществляется через мочеиспускательный канал, поэтому не оставляет следов на теле и не требует длительной реабилитации.

При запущенных формах проводят удаление органа с имплантацией мочеточников под кожу, в сигмовидную кишку или создают из тазовых тканей резервуар для сбора мочи. Часто последствием тяжелых операций по поводу рака мочевого пузыря становится инвалидность.

Раннее выявление онкологии позволяет щадяще провести операцию, после которой больные сохраняют функцию мочеиспускания и могут вести привычную жизнь.

При обнаружении крупных опухолей, вышедших за пределы органа, оперативные вмешательства сочетаются с лучевой и химиотерапией. Применяется БЦЖ-терапия – введение вакцины, стимулирующей иммунную систему и обладающей активностью против рака мочевого пузыря. Эти методы могут применяться вместе с хирургическим лечением или отдельно от него.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/vakcinacija-2.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/vakcinacija-2-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/vakcinacija-2.jpg» alt=»Вакцинация» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/vakcinacija-2.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/10/vakcinacija-2-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Рак мочевого пузыря: симптомы, диагностика, лечение»> Вакцинация

Первым видом химиотерапии, который сегодня получают многие пациенты, является химиотерапия на основе цисплатина, которая используется при многих раковых заболеваниях. К сожалению, из-за побочных эффектов цисплатин не подходит для большинства пациентов с метастатическим раком мочевого пузыря, поэтому следует использовать другие виды химиотерапии. К ним относятся химиотерапия на основе карбоплатина, химиотерапия без платины, монотерапия или поддерживающая терапия. По оценкам, более 50% пациентов не могут получить химиотерапию из-за возраста или состояния здоровья.

Прогноз

Прогноз выживаемости зависит от стадии онкопатологии, агрессивности новообразования, наличия метастаз рака мочевого пузыря, общего состояния больного, имеющихся сопутствующих заболеваний и тщательности выполнения пациентом врачебных рекомендаций. Возможность удаления ракового очага делает прогноз на жизнь гораздо благоприятнее:

Сложность лечения и прогноз при раке мочевого пузыря напрямую зависят от оперативности выявления болезни. Поэтому больным, страдающим хроническими патологиями мочевыделительной системы, простаты, а также тем, кто работал на вредном производстве, рекомендуется периодически посещать уролога, сдавать анализы и проходить УЗИ малого таза даже при отсутствии жалоб.

Новый метод лечения рака мочевого пузыря помогает даже при запущенной форме болезни

Злокачественные опухоли мочевого пузыря относительно хорошо лечатся на ранней стадии, пока имеют маленькие размеры. В этом случае после удаления новообразования возникает высокая вероятность полностью избавиться от болезни.

Однако, поскольку заболевание долго может протекать бессимптомно, оно нередко выявляется на поздней стадии, когда опухоль уже прошла глубоко и дала метастазы. В этом случае больным проводится химиотерапия, которая может сочетаться с хирургическим лечением.

К сожалению, запущенный рак уротелия, лечится плохо. Препараты на основе платины, применяемые для химиотеорапии, не всегда дают устойчивый эффект. Их применение сопровождается побочными эффектами – тошнотой, рвотой, нарушением функции желчного пузыря, кишечника, поджелудочной железы, болями в костях.

Следующая группы препаратов, которыми лечат этот вид рака – ингибиторы контрольных точек. Такие средства восстанавливают работу иммунной системы, убивающей опухоль.Новообразование во время роста “обманывает” иммунитет и он перестаёт уничтожать злокачественные клетки.

Ингибиторы контрольных точек восстанавливают нормальную иммунную реакцию, организм начинает находить раковые клетки и убивать их. Этот современный прогрессивный метод эффективен при разных типах рака, однако при лечении качественных опухолей мочевого пузыря он, зачастую, не дает нужного результата.

Поэтому перед учеными встал вопрос о необходимости разработки ещё каких-то препаратов для лечения этой формы онкологии. Новый тип лекарств сочетает антитела и лекарственные средства.

Действие этих лекарств основано на способности особых белков-антител – находить в организме нежелательные клетки или микроорганизмы, называемые антигенами. В данном случае, антитела находят раковые антигены и реагируют с ними. Раковые клетки становятся мишенью все зависимости от места их нахождения.

При производстве новых препаратов изобретатели соединили антитела с лекарством-цитостатиком, блокирующим размножение раковых клеток и рост опухоли. В результате препарат, попадающий в организм, ищет злокачественную опухоль, на которую он «настроен». Найдя новообразование, он внедряется внутрь него и начинает работать. Происходит уничтожение злокачественной «мишени».

Здоровые ткани такое лекарство не интересуют, поэтому оно на них не влияет. Это позволяет проводить химиотерапию с минимальными побочными эффектами.

Исследователи испытали новый препарат на 120 пациентах с раком мочевого пузыря, на которых не действовали другие лекарства. Результаты лечения оказались хорошими – у более 40% больных наступила ремиссия – исчезли симптомы, улучшилось самочувствие, а опухоль перестала расти.

Несмотря на новые горизонты, которые открывают медицине эти препараты, врачи предупреждают об опасности рака мочевого пузыря.

Поскольку на ранней стадии заболевание лечится гораздо легче, всем пациентам нужно следить за мочеиспусканием. При рези, боли появлении крови в моче нужно обратиться к врачу, сдать анализы и пройти УЗИ малого таза. Это позволит обнаружить опухоль на ранней стадии, пока ее можно удалить через проколы с помощью эндоскопических методов. После такой операции ткани быстро восстанавливаются, а на теле не остаётся рубцов. При раннем обнаружении новообразования часто удается обойтись без химиотерапии, обучения и других дополнительных методов.

В «Университетской клинике» имеется современное оборудование, позволяющее выявить рак мочевого пузыря на любой стадии. Здесь работают врачи с большим опытом, владеющие передовыми диагностическими методиками.

Источник

Рак мочевого пузыря

Общая информация

Краткое описание

Рак мочевого пузыря – злокачественное новообразование слизистой или стенки мочевого пузыря.

Название протокола: Рак мочевого пузыря.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C67 Злокaчественное новообрaзовaние пузыря

Сокращения, используемые в протоколе:

PUNLMP папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential)
LG Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности (low grade)
HG папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности (high grade)
CIS карцинома ин ситу (carcinoma in situ)

Дата разработки протокола: 2015г.

Категории пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, радиологи онкологических диспансеров, гинекологи, врачи общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:
Морфологическая классификация [5], (УД – В);
· Рак in situ;
· Переходно-клеточный рак;
· Плоскоклеточный рак;
· Аденокарцинома;
· Недифференцированный рак.

Классификация TNM [6], (УД – А);
Т – первичная опухоль
Для определения множественных опухолей к категории Т добавляется индекс m. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией Т добавляется аббревиатура is.
· ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
· Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют;
· Та – неинвазивная папиллярная карцинома;
· Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ («плоская опухоль»);
· Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;
· Т2 – опухоль распространяется на мышцы;
· Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина);
· Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина);
· Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку:
· Т3а – микроскопически;
· Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань);
· Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур:
· T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище;
· T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку;
Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.
N – регионарные лимфоузлы
Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.
· NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным;
· N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются;
· N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе;
· N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе;
· N3 – метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более.
М – отдаленные метастазы
· МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным;
· М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют;
· М1 – есть отдаленные метастазы;
· G – гистопатологическая градация;
· GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
· G1 – высокая степень дифференцировки;
· G2 – средняя степень дифференцировки;
· G3-4 – низкодифференцированные /недифференцированные опухоли.

Таблица 1. Группировка по стадиям [1], (УД – А);

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Анамнез;
· физикальное обследование;
· бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр;
· Общий анализ крови;
· Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия или без патологических изменений;
· Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
· УЗИ почек и забрюшинного пространства;
· УЗИ органов органов малого таза;
· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекция.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· цистоскопия с биопсией опухоли и из подозрительных участков слизистой мочевого пузыря;
· цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования;
· УЗИ органов малого таза (у мужчин – мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы; у женщин – мочевой пузырь, матка с придатками, тазовые лимфоузлы);
· УЗИ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· анамнез;
· физикальное обследование;
· бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр;
· общий анализ мочи
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус – фактора крови.
· Коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест) (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· ЭКГ исследование;
· Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· трансуретральное, трансректальное и/или трансвагинальное УЗИ;
· КТ/МРТ органов малого таза для определения распространенности процесса;
· КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
· Анализ электролитов плазмы крови (К, Na, Ca, Cl; и др);
· экскреторная урография с нисходящей цистографией;
· фиброгастроскопия и колоноскопия перед выполнением радикальной цистэктомии по показаниям;
· диагностическая лапароскопия;
· радиоизотоная ренография;
· остеосцинтиграфия;
Лечебно-диагностическая ТУР мочевого пузыря (за исключением если имеются явные признаки инвазивного процесса в случае верифицированного диагноза). Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
· гематурия, макро или микрогематурия;
· дизурические явления;
· болезненное мочеиспускание;
· императивные позывы;
· боли в надлобковой области;
· слабость;
· субфебрильная температура;
· похудание.

Физикальное обследование:
· может отмечаться локальная болезненность над лоном;
· при бимануальном осмотре возможно прорастание в прямую кишку, предстательную железу у мужчин, инфильтрация данных структур;
· у женщин при вагинальном осмотре инфильтрация передней стенки влагалища, шейки матки.

Лабораторные анализы:
· Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ, лейкоцитоз;
· Биохимический анализ крови – гипопротеинемия, гипергликемия;
· Коагулограмма – склонность к гиперкоагуляции.

Инструментальные методы исследования:
· Цистоскопия – определяется опухолевое образование на любой стенке мочевого пузыря, чаще в виде «цветной капусты» на ножке или на широком основании, одиночное или множественное; образование может быть «стелющегося» характера, в виде гиперемии и/или гипертрофии слизистой. Во всех случаях показана биопсия
· Цитологическое и/или гистологическое исследование биоптата из опухоли мочевого пузыря – определяются морфологические признаки рака, подтверждение диагноза злокачественного новообразования.
· УЗИ органов малого таза – определяется экзофитная тень тканевой плотности в полости мочевого пузыря, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы;
· ТРУЗИ мочевого пузыря – определяется степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря;
· Обзорно – экскреторная урография – выявляется дефект накопления по стенке мочевого пузыря, а так же уретерегидронефроз на стороне поражения;
· Цистография – отмечается дефект наполнения по стенке мочевого пузыря в области поражения;
· КТ или МРТ органов малого таза – определяется опухоль мочевого пузыря, а так же увеличенные лимфатические узлы малого таза при распространенности процесса.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы;
· консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
· консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы;
· консультация психолога – при нестабильных психоэмоциональных состояниях;
· консультация психиатра – при выявлении специфических жалоб;
· консультация хирурга (общего, сосудистого, кардиохирурга) – при хирургических патологиях;
· консультация стоматолога – при выявлении патологии зубов и ротовой полости;
· консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
· консультация гастроэнтеролога – при выявлении патологии ЖКТ на фоне приема ПТП;
· консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний;
· консультация дерматолога – при неспецифических изменениях кожных покровов;
· консультация оториноларинголога – при выявлении патологии ЛОР органов;
· консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс, а так же при осложнениях во время применения БЦЖ-терапии;
· консультация уролога – при неопухолевых заболеваниях (хронический цистит, геморрагический цистит, язвы и лейкоплакии мочевого пузыря)
· консультация рентгенолога – проведение рентгенологических исследований, описание рентгенологических исследований.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: ликвидация или уменьшение клинических признаков рака мочевого пузыря.

Тактика лечения:
Тактика лечения рака мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания, [1, 2, 3, 5], (УД – В);

* В случае отсутствия ТУР аппарата может производиться резекция мочевого пузыря. Если данная операция проведена в урологическом отделении общей лечебной сети необходимо получение гистологических материалов, подтверждающих глубину инвазии опухоли мочевого пузыря.
** Радикальная цистэктомия должна выполняться в специализированном (онкоурологическом) отделении. Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек, а также при наличии подготовленных специалистов.
*** Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или отказе пациента от радикальной цистэктомии при его полном информировании.

Лечебные рекомендации при Та, Т1 опухолях и CIS в соответствии с стратификацией риска

Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия [1, 2, 3], (УД – С):
Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.

Системная химиотерапия:
Первой линией полихимиотерапии является схема «гемцитабин+цисплатин» либо М-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). (УД – А ) [7]
Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии:
CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин).
САР (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин).
РС (паклитаксел, карбоплатин).

Немедикаментозное лечение:
Режим 1 (постельный) первые сутки после операции;
Режим 2 (полупостельный) 2-3 сутки после операции;
Режим 3 (общий) свободный режим;
диета – стол №7;

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
· Внутрипузырная химиотерапия;
· Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия;
· Гемостатическая терапия;
· Симптоматическая терапия.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [2,3,4]:
Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия:
Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.
Режим БЦЖ- иммунотерапии:
Индукционный курс БЦЖ-терапии начинают через 3 недели после проведенной ТУР. Индукционный курс: 6 еженедельных введений (1 раз в неделю в течении 6 недель).
Поддерживающий курс: 3 еженедельных внутрипузырных вливаний на 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцы.
Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:
· ранее перенесенный туберкулез;
· резко положительная кожная реакция на пробу Манту;
· заболевания аллергической природы;
Первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;
· емкость мочевого пузыря менее 150мл;
· пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
· тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
· иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6мес. после завершения курса лечения);
· выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);
· травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.
Внутрипузырная химиотерапия:
Внутрипузырная химиотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов и прогрессирования после операции.
В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин С, цисплатин и другие химиопрепараты.
Схемы внутрипузырной химиотерапии:
· Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч ежедневно в течение 10дней, в дальнейшем по 50мг 1 раз в месяц.
· Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч еженедельно в течение 8 недель.
· Митомицин С 20мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно, 2 раза в неделю в течение 3 недель.
· Цисплатин 60мг в 50–100мл изотонического раствора хлорида натрия внутрипузырно 1 раз в месяц.
· Метотрексат 50мг один раз в неделю, №3-5

Хирургическое вмешательство [1,2,3,4,5]:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях[2,4]:
Лечение инвазивного рака мочевого пузыря:
Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А). Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств.

Схема лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря (УД – В), (стадии Т2–Т4):
1. Стадирование.
2. Операция (стандарт).
3. Дистанционная лучевая терапия – проводится при отказе больного от органоуносящей операции, в самостоятельном варианте или в сочетании с химиотерапиией.
4. Полихимиотерапия – проводится в неоадъювантном и/или адъювантном режимах.
Трехкомпонентная (мультимодальная) терапия включающая операцию (ТУР либо резекция мочевого пузыря), 2-3 курса ПХТ по схеме «гемцитабин+цисплатин» и лучевую терапию.
5. Наблюдение.
Объем наблюдения:
· клиническое обследование;
· лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи, определение кислотно-щелочного равновесия после цистэктомии;
· УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
· цистоскопия с биопсией (после органосохраняющих операций), пальцевое исследование прямой кишки;
· рентгенография органов грудной клетки.
По показаниям выполняются:
· рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;
· остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение.
Сроки наблюдения:
· первый год – 1 раз в 3мес;
· второй год – 1 раз в 6мес;
· в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Схема лечения больных раком мочевого пузыря с отдаленными метастазами:
1. Стадирование;
2. Операция (индивидуализированно):
· могут выполняться различные виды паллиативных операций с целью отведения мочи;
· эндоскопические операции с целью остановки кровотечения;
· при угрожающем жизни кровотечении может выполняться цистэктомия.
Хирургическое лечение:
При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР при Т2а и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.
Резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее.
Показания к резекции мочевого пузыря:
одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 3 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией.
Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.
При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз.
Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы.
1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:
а) на кожу;
б) в кишечник.
2. Отведение мочи с созданием резервуара и выведением его на кожу.
3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).
Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря – на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т. п.). Эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства.
Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера).
Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Показаниями к цистэктомии являются [2,3,4,5], (УД – В):
· возможность выполнения радикальной цистэктомии;
· нормальная функция почек (креатинин

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· Выраженная, угрожающая макрогематурия;
· Острая задержка мочи;
Показания для плановой госпитализации:
· Наличие опухолевого процесса в мочевом пузыре, верифицированного гистологически или/и цитологически;
· Операбельный рак мочевого пузыря (I-IV стадии);
· Наличие опухолевого процесса в мочевом пузыре, требующее дополнительных инвазивных методов диагностики (лечебно-диагностическая ТУР).

Профилактика

Профилактические мероприятия:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи) [14.6].

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Нургалиев Нуржан Серикович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра онкоурологии.
2. Косанов Магжан Салимович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра онкоурологии.
3. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии.
4. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт.
5. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугуровна – доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии и маммологии НУО «Казахстанско – Российский Медицинский университет»;

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник