код по мкб 10 долевая пневмония
Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. «Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония» (взрослые)
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» сентября 2020 года
Протокол №115
Название протокола: Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации, «Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония» (взрослые)
Код(ы) МКБ-10:
| Код МКБ-10 | Название |
| J13 | Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae |
| J14 | Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae |
| J15 | Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках |
| J15.0 | Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae |
| J15.1 | Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. |
| J15.2 | Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. |
| J15.6 | Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями |
| J15.7 | Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae |
| J15.8-J15.9 | Другие бактериальные пневмонии, неуточненной этиологии |
| J16.0 | Пневмония, вызванная Chlamydia spp. |
| J16.8 | Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями |
| J18.9 | Пневмония неуточненная |
| J18.1 | Долевая пневмония неуточненная |
| J12.9 | Вирусная пневмония неуточненная |
| J10.0 | Гриппозная пневмония |
| J18.2 | Гипостатическая пневмония неуточненная |
| J12.3 | Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом |
| J12.8 | Другая вирусная пневмония |
| J15.3, J15.4 | Пневмония, вызванная стрептококками группы В и другими стрептококками |
| J15.5 | Пневмония, вызванная Escherichia coli |
| J17.0* | Пневмония при бактериальных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе-А42.0, сибирской язве-А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе-А43.0, сальмонеллезе А022.2, туляремии А721.2, брюшном тифе – А031, коклюше – А37 |
| J17.1 | Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни В25.0, кори В05.2, краснухе В06.8, ветряной оспе В01.2) |
| J17.2 | Пневмония при микозах |
| J17.3 | Пневмония при паразитозах |
| J17.8 | Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке –А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе –А69.8) |
| J18 | Пневмония без уточнения возбудителя |
Дата разработки протокола: 2020 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ДС | дневной стационар |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛГ | лечебная гимнастика |
| АПП | амбулаторно-поликлинический пункт |
| БСФ | биосоциальные функции |
| ВКТ | высокопоточная кислородотерапия |
| ВП | внебольниная пневмония |
| ДАИ | дозированный аэрозольный ингалятор |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистой свертывание |
| NYHA | NewYork Heart Association |
| АГ | артериальная гипертензия |
| АД | артериальное давление |
| ДН | дыхательная недостаточность |
| ИВЛ | инвазивная вентиляция легких |
| КИ | клиническое исследование |
| КС | круглосуточный стационар |
| ДГ | дыхательная гимнастика |
| МДГ | мультидисциплинарная группа |
| МЕ | metabolic equivalent (метаболический эквивалент, метаболические единицы, величина потребления кислорода) |
| МКБ | международная классификации болезней |
| МПК | максимальное потребление кислорода |
| МР | медицинская реабилитация |
| НИВЛ | Неинвазивная вентиляция легких |
| ОДН | острая дыхательная недостаточность |
| ОРДС | острый респираторный дистресс-синдром |
| РД | реабилитационный диагноз |
| РП | реабилитационный потенциал |
| РЦ | реабилитационная цель |
| спироВЭМ | спировелоэргометрия |
| ТВП | терапия внебольничной пневмонии |
| ТФН | толерантность к физической нагрузке |
| ТШМ | тест шестиминутной ходьбы |
| ФК | функциональный класс |
| ФМР | физическая медицина и реабилитация |
| ФН | физическая нагрузка |
| ФР | физическая реабилитация |
| ФРС | физическая работоспособность |
| ФТ | физические тренировки |
| ШРМ | шкала реабилитационной маршрутизации |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
Шкала уровня доказательности:
Уровень доказательности лечебных рекомендаций
| Градации | Сила доказательности |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов |
Лечение
МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Критерии и оценка:
Оценка и мониторинг должны проводиться с самого начала до завершения реабилитации. Реабилитация предполагает индивидуальный подход, учитывает возраст, коморбидные состояния. План по реабилитации обсуждается мультидисциплинарной командой с привлечением врача реабилитолога/ФМР/специалиста ФМР.
Клиническая оценка (симптомы, лабораторные данные, лучевые методы).
Оценка физической нагрузки и дыхательной функции (в соответствии с клиническими проявлениями и симптомами). Оценка способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела.
ШРМ 4 (d230.4) Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет;
(b440.4) резко выраженные нарушения функций дыхания
Этапы и объемы реабилитации
При наличии осложнений пневмонии (ИТШ, ДВС, ОРДС, экссудативный плеврит и т.д.) лечебные мероприятия проводятся согласно существующим протоколам.
Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки из стационара. В это время оптимально проводить занятия с пациентами дистанционно с применением телемедицинских технологий. Также дистанционную реабилитацию можно проводить в случае невозможности госпитализации пациента непосредственно в лечебное учреждение (по любым причинам), либо при отсутствии реабилитационных коек/отделений в месте проживания пациента.
По завершению периода постинфекционной изоляции пациенты для продолжения медицинской реабилитации могут быть направлены в учреждения 2 этапа, в соответствии с Правилами оказания медицинской реабилитации.
Реабилитация в отделении общего профиля:
Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1
Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после пневмонии и/или острого периода коронавирусной инфекции – это период терапевтического окна.
Диагностические мероприятия
Функциональный класс при применении разных методик исследования.
| ФК | Тест 6-ти минутной ходьбы, м | Шкала BORG,балл | Тредмил-тест, вт | Модифицированная шкала одышки, степень тяжести |
| I | 426-550 | 0-2 | более 7 | 0-1 |
| II | 301-425 | 3-4 | 5 | 2 |
| III | 151-300 | 5-7 | 2-3 | 3 |
| IV | менее 150 | 8-10 | 1,6 | 4 |
| Степень тяжести одышки | Жалобы пациента |
| 0 | У меня возникает одышка только при очень интенсивной нагрузке |
| 1 | У меня возникает одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме |
| 2 | Одышка заставляет меня идти медленнее при подъеме, чем люди того же возраста или вызывает необходимость остановки при подъеме обычным темпом |
| 3 | Я останавливаюсь из-за одышки при ходьбе примерно через каждые 100 метров или подъеме через несколько минут |
| 4 | Одышка не позволяет мне выйти за пределы дома или появляется при одевании |
В процессе тренировок следует использовать оценку выраженности одышки по модифицированной шкале Борга для контроля переносимости нагрузки и оценки эффективности проводимой реабилитации.
Шкала Борга для оценки пациентом переносимости физических нагрузок (модифицированная) [8]
Инструкция для специалистов. Врач составляет оценку на основании имеющихся жалоб пациент по результатам выполняемой пробы с нагрузкой̆.
Инструкция. Пациенту необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которую он испытывает после выполнения теста ходьбы в течение 6 мин.
0 – состояние покоя
1 – очень легко
2 – легко
3 – умеренная нагрузка
4 – довольно тяжело
5 – тяжело
6 – тяжело
7 – очень тяжело
8 – очень тяжело
9 – очень-очень тяжело
10 – максимальная нагрузка
В первые 6–8 недель восстановительного периода следует использовать низкую интенсивность физической нагрузки с одышкой менее 3 баллов по модифицированной 10-балльной шкале Борга.
По показаниям и на усмотрение лечащего врача можно дополнительно использовать оценку баланса по BBS балансовой шкале Берга, оценку силы мышц, оценку шкалы активности человека IPAQ, PASE), оценку способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела, оценка риска тромбоэмболических осложнений, оценка риска падения (по шкале Морзе), оценка боли.
Основные и дополнительные реабилитационные мероприятия, проводимые после оценки состояния пациента и определения этапа медицинской реабилитации.
Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1.
Лекарственное применение смотрите в Приложении 2.
Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
1) Хасенова Айгуль Хайруллаевна – Проектный офис по реформированию и снижению инвалидности Департамента медико-социальной помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Национальный координатор по реабилитационной помощи Республики Казахстан, врач реабилитолог высшей категории.
2) Шевелева Наиля Игоревна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Караганды», заведующий курсом медицинской реабилитологии, врач высшей категории.
3) Мукатова Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии, врач пульмонолог высшей категории.
4) Токсарина Асия Ербулатовна – магистр медицины, НАО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии, врач-пульмонолог высшей категории.
5) Сорокина Елена Федоровна – ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №4», Управления общественного здравоохранения г. Нур-Султан, заведующий отделением реабилитации, врач реабилитолог высшей категории.
6) Баширова Газиза Рахимжановна – ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №5» Управления общественного здоровья г. Алматы, руководитель реабилитационного центра, врач реабилитолог.
7) Бакыбаев Дидар Ержомартович – АО «Центральная клиническая больница» г. Алматы, заведующий клинико-фармакологическим отделом, врач-клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Бакирова Рысжан Емельевна – доктор медицинских наук, НАО «Медицинский Университет Караганды», профессор кафедры внутренних болезней, врач пульмонолог.
Условия пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Методы проведения кислородной поддержки в медицинской реабилитации
Пациентам с острой дыхательной недостаточностью необходимо обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия – ведущая причина летальности при пневмонии.
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести
| Степень | РаО2, мм.рт.ст. | SаO2, % | РаСО2 |
| Норма | > 80 | > 95 | 36-44 |
| I | 70—79 | 90—94 | |
| II | 50—69 | 75—89 | 50-70 |
| III | > 70 |
Принципы респираторной поддержки
| Респираторная поддержка | Методы реабилитации *** | Кратность/ длительность воздействия | Критерии прекращения воздействия «STOP-сигналы» |
| Неинвазивная вентиляция легких |
Приложение 2
Вероятные сценарии применения лекарственных средств на 2 этапе реабилитационного периода
Долевая пневмония неуточненная (J18.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): 11
Максимальный период протекания (дней): не указан
Длительность протекания заболевания указана для молодых пациентов с неотягощенным фоном.
Этиология и патогенез
Фибринозная воспалительная реакция плевры (возникающая в самом начале, в ответ на воспаление паренхимы, при консолидации легочной ткани и достижении ею поверхности легкого) называется фибринозным(крупозным) парапневмоническим плевритом. Как и пневмония, плеврит способен к самостоятельному разрешению, но чаще он организуется, оставляя после себя плотные бляшки на поверхности плевры или соединеительнотканные спайки между плевральными листками.
Эпидемиология
Крупозная пневмония диагностируется практически всегда у взрослых, очень редко – у детей; мужчины заболевают чаще, чем женщины. Распространена крупозная пневмония повсеместно, встречается во всех возрастных группах, однако наиболее часто в 18-40 лет.
Факторы и группы риска
— алкоголизм
— плохие материально-бытовые условия
— гипо- и авитаминоз
— плохое питание
— курение
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Заболевание начинается остро, потрясающим ознобом. Среди полного здоровья, обычно во второй половине дня, больной вдруг ощущает резкий холод, начинает дрожать всем телом, зубы у него стучат, чувство тяжелого недомогания заставляет лечь в постель. Озноб длится около получаса и постепенно сменяется сильным жаром. Температура повышается до 39—40°, затем лихорадка принимает постоянный, реже волнообразный характер. Падение температуры обычно критическое; кризис при отсутствии лечения антибиотиками наступает на 7—11-й день и продолжается менее суток. С применением антибиотиков течение крупозной пневмонии может быть оборвано уже в первой фазе. Температура падает до нормы в срок от 2 до 3 дней в 75—80% случаев.
В первые часы заболевания появляется колющая боль в боку, усиливающаяся при дыхании, сухой мучительный кашель. Иногда при нижнедолевой пневмонии боль возникает в области живота, симулируя острый аппендицит, приступ желчнокаменной или почечной колики. Через 2—3 дня болезни появляется густая, вязкая, трудно отделяемая мокрота. Характерно выделение «ржавой» мокроты. Количество ее колеблется от 50 до 100—200 мл в сутки. Больной неспокоен, на щеках лихорадочный румянец (больше на стороне поражения), глаза блестят; заметно движение крыльев носа; около губ и носа часто видно пузырьковое высыпание (herpes).
Дыхание всегда учащено: 30—40 в минуту и более. Оно поверхностно, так как глубокое дыхание болезненно из-за сопутствующего сухого плеврита. При осмотре довольно отчетливо заметно отставание той половины грудной клетки, где расположен воспалительный процесс.
Пальпаторно определяется усиление голосового дрожания в области уплотненной доли легкого. Голосовое дрожание ослабевает при сопутствующем экссудативном плеврите. Данные перкуссии и аускультации зависят от стадии развития воспаления легкого. В первый день заболевания вследствие гиперемии стенок альвеол «перкуторный легочный звук принимает тимпанический оттенок. При выслушивании определяется ослабленное везикулярное дыхание и крепитация (crepitatio indux). Она бывает хорошо слышна на высоте глубокого вдоха, особенно после покашливания. Возникает крепитация вследствие слипания при выдохе и разлипания при вдохе альвеол, покрытых липким экссудатом.
По мере уплотнения легкого соответственно границам пораженной доли определяется тупой тон и бронхиальное дыхание. Нередко можно уловить шум трения плевры. С началом разрешения тупость уменьшается, снова появляется более грубая крепитация (crepitatio redux), выслушиваются мелкопузырчатые хрипы; бронхиальное дыхание постепенно исчезает и заменяется везикулярным.
Бронхофония при крупозной пневмонии усилена. Выявление этого симптома весьма ценно для распознавания очагов воспаления, расположенных в глубине легкого (центральная пневмония).
Диагностика
Высокий процент расхождений диагноза (22,4 %) и цифры досуточной летальности (55,3%), по отдельным данным в РФ, свидетельствуют о неудовлетворительном качестве клинической диагностики заболевания на догоспитальном этапе.
Рентгенологическая диагностика. Патогомоничными типичными признаками считаются
— гомогенность инфильтрации доли или сегмента;
— отчетливая плевральная реакция;
— выпуклые границы пораженной доли.
Крупозная пневмония обычно развивается в одном легком (чаще справа) и может захватывать одну, две, три доли или даже быть двусторонней. Иногда при развитии характерной гомогенной пневмонической инфильтрации в проекции доли в контрлатеральном легком визуализируется небольшая очаговая инфильтрация. Данная рентгенологическая «находка» укладывается в клинику крупозной пневмонии и формулировки диагноза не меняет.
Изменения рентгенологической картины в разных стадиях развития долевой пневмонии
Динамика теневой картины
1. Усиление и обогащение легочного рисунка вследствие гиперемии.
2. Расширение тени корня на стороне поражения, с потерей его обычной структуры и последующей гомогенизацией.
3. Прозрачность легочной ткани обычная.
4. Нежное снижение прозрачности легочной ткани.
5. Более высокое, чем в норме, положение купола диафрагмы, со стороны поражения.
Красного и серого опеченения.
1. Интенсивное снижение прозрачности легочной ткани, прилежащая плевра утолщена, тень корня расширена, гомогенизирована.
2. Корень лёгкого, на стороне поражения расширен, тень его гомогенизирована.
3. Более высокое, чем в норме, положение купола диафрагмы, со стороны поражения.
1. Уменьшение интенсивности тени пораженного участка, неоднородность структуры затемнения.
2. Фрагментация массива тени, и уменьшение её в размерах.
3. Тень корня расширена, не структурная, гомогенизированная.
4. Легочной рисунок усилен, обогащен, на месте, ранее существовавшего снижения прозрачности легочной ткани.
Остаточные изменения, которые определяются в течение 4 недель после «клинического выздоровления»
1. Усиление и обогащение легочного рисунка.
2. Расширенная и частично гомогенизированная тень корня лёгкого.
Разновидности и особенности течения (по скиалогической картине) некоторых пневмоний.
2. Интенсивность тени поражения больше в медиальных отделах.
Перисциссурит. Эта форма крупозной пневмонии скиалогически отображается в виде синдрома «Затемнения без анатомических границ», при которой участки воспалительной инфильтрации локализуются по ходу междолевых щелей (плевры), по периферии долей и отделены от грудной стенки массивом «не пораженной легочной ткани».
Для перисциссурита характерно:
— чёткий контур по ходу междолевой плевры, нечеткость контуров с интактной легочной тканью;
— визуализация просветов сегментарных и субсегментарных бронхов на фоне инфильтрированной легочной ткани;
— стандартная конфигурация междолевых щелей, что свидетельствует об отсутствии объёмного уменьшения;
— некоторая гомогенизация и расширение тени корня на уровне патологического процесса
КТ показана при резистентности к проводимой терапии и в целях дифдиагностики.
ЭКГ целесообразна для ранней диагностики поражений миокарда.
Прочие методы визуализации важны для своевременной диагностики осложнений.
Лабораторная диагностика
Выделение возбудителя. Т.к. этиология заболевания почти исключительно связана с пневмококком, его высеваемость составила 24 %. Бактериоскопически ланцетовидный диплококк определен в 100 % исследований, гистобактериоскопически в 86,2 %. Таким образом бактериоскопия мокроты остается «золотым стандартом» в диагностике этиологии долевой пневмонии.
ОАК. явный нейтрофильный лейкоцитоз до 20- 30х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных типов нейтрофильных гранулоцитов и миелоцитов. О значительной патогенности возбудителей болезни и низкой устойчивости иммунитета свидетельствует гиперлейкоцитоз более 40х109/л или лейкопения менее 5х109/л. Часто регистрируют токсическую зернистость нейтрофилов. Количество эозинофилов уменьшается, эозинофилия диагностируется только при тяжелых формах. Часто регистрируют относительный или абсолютный моноцитоз и лимфопения. СОЭ в большинстве случаев значительно повышена. Тяжелые формы характеризуются тромбоцитопенией и геморрагическими высыпаниями
ОАМ. протеинурия, уробилинурия, цилиндурия, признаки олигоурии.
Дифференциальный диагноз
Для тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии характерно внезапное, часто приступообразное появление одышки или диспноэ с резкой болью в грудной клетке. Нередко отсроченное (на 3-5 дней) повышение температуры тела без предшествующего озноба. Отсутствие выраженной интоксикации в начале заболевания даже при высокой температуре, кровохаркание с выделением мокроты красноватого цвета. Часто на электрокардиограмме отмечаются, признаки гипертрофии или перегрузки правых отделов сердца при незначительно выраженной инфильтрации или даже при ее отсутствии. Для больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии характерна иктеричность, которая не сопровождается поражением печени. Физикальные методы исследования не специфичны, и не имеют решающего диагностического значения.
Важную роль играет рентгенологическое исследование, при помощи которого удается определить выбухание конуса легочной артерии, резкое расширение корня легкого, регионарное ослабление или исчезновение легочного рисунка и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Спустя несколько суток, можно констатировать признаки инфаркта легкого, проявляющиеся в возникновении затемнения в виде «груши», полосы или «ракеты». Из биохимических показателей имеет значение повышение уровня лактатдегидрогеназы и билирубина.
Долевую пневмонию целесобразно дифференцировать с очагово-сливной бронхопневмонией (J18.0) для которой характерны связь с респираторными заболеваниями, более постепенное, размытое начало, отсутствие цикличности в клиническом течении, наличие очагов и отсутствие характерных долевых и плевритных изменений на рентгенограмме, слизистый или слизисто-гнойный характер мокроты..
Осложнения
Осложнения чаще наблюдаются со стороны органов дыхания (плеврит, иногда гнойный, хроническая пневмония, абсцесс легкого), значительно реже — со стороны других органов (нефрит, гепатит, менингит, перикардит). Среди легочных осложнений, наиболее частыми были нагноения (30,9 %), поражения сосудов (21,1 %), экссудативный плеврит (19,1 %). Важными внелегочными осложнениями были менингит (11,2 %), кровоизлияния в надпочечники (4,6 %), перикардиты и эндокардиты с поражением аортального клапана (3,3 %). Танатогенетически значимыми в целом из осложнений были изменения в сердце (33,5 %), почках (34,2 %).
Лечение
Прогноз
Госпитализация
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
1. Современная характеристика крупозной пневмонии по материалам паталогоанатомических вскрытий тема диссертации и автореферата по ВАК 14.03.02, кандидат медицинских наук Свистунов, Владимир Владимирович Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat http://www.dissercat.com/content/sovremennaya-kharakteristika-krupoznoi-pnevmonii-po-materialam-patalogoanatomicheskikh-vskry#ixzz2G3AtK8JF
5. Визер В.А.. Лекции по терапии, 2011
6. Рекомендации по ведению взрослых пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей