код мкб новообразование кожи лица мкб

Другие доброкачественные новообразования кожи (D23)

Исключены: красной каймы губы (D10.0)

Кожи перианальной области

Кожи грудной железы

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Другие злокачественные новообразования кожи (C44)

Базально-клеточный рак губы

Исключены: злокачественные новообразования губы (C00.-)

Исключены: соединительной ткани века (C49.0)

Исключены: соединительной ткани уха (C49.0)

Кожи перианальной области

Кожи грудной железы

Исключены: заднего прохода [ануса] БДУ (C21.0)

[см. примечание 5 в блоке C00-D48]

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Рак кожи

Общая информация

Краткое описание

Рак кожи – является достаточно частой формой злокачественного типа опухолей, при которой поражению подвергаются практически в равной мере и женщины, и мужчины, наиболее часто лица старше 50 лет. Наиболее чаще встречаются базально-клеточный и плоскоклеточный типы рака кожи, наиболее часто встречаются на открытых участках тела [19] (УД –А).

Название протокола: Рак кожи

Код протокола:

Коды МКБ – 10:
С 44 Другие злокачественные новообразования кожи

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 г.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи, химиотерапевты, хирурги, терапевты, врачи общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:
Классификация по системе [20](УД –А)
(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы, исключая меланому)
· Плоскоклеточные опухоли
Плоскоклеточная карцинома in situ.
Плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений, БДУ.
Плоскоклеточная карцинома, ороговевающая, БДУ.
Плоскоклеточная карцинома, неороговевающая, БДУ.
Железисто-плоскоклеточная карцинома.
Плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная.
· Базально-клеточные опухоли
Базально-клеточная карцинома, БДУ.
Мультицентрическая базально-клеточная карцинома.
Базально-клеточная карцинома, склеродермоподобная.
Базально-клеточная карцинома, фиброэпителиальная.
Метатипическая карцинома.
· Опухоли придатков кожи
Карцинома придатков кожи.
Аденокарцинома потовых желез.
Аденокарцинома жировых желез.
· Другие опухоли
Недифференцированная карцинома, БДУ.
Болезнь Педжета, экстрамаммарная.

Группировка по стадиям

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне.
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· осмотр онколога;
· определение функциональной активности: общего состояния больного с оценкой качества жизни по шкале Карновского (см. приложение1);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием;
· УЗИ органов малого таза с контрастированием;
· УЗИ регионарных лимфатических узлов.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· сбор анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· определение общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому;
· определение уровня сознания по шкале Глазго (GCS);
· тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия (при наличии увеличенных или измененных лимфатических узлов с целью подтверждения метаста­тического характера их поражения выполняется)
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ);
· Определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· Гистологическое исследование;
· Цитологическое исследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· КТ органов грудной клетки;
· КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием;
· КТ органов малого таза с контрастированием;
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· КТ костей черепа.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Клинические данные:
Жалобы[17](УД – А) и анамнез [17](УД-В): наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи, изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, увеличение периферических лимфатических узлов.

Физикальный осмотр [17](УД-В)
Необходимо обратить внимание на локализацию, чаще расположен на лице, волосистой части головы, туловища, конечностях.Важно выявить инфильтрат и язву с западением или изъязвлением в центре и с характерными неровными валикообразными краями. Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, плотной консистенции, подвижные или ограниченные.

Лабораторные исследования:
Изменения в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не специфичны.
Цитологическое исследование
Гистологическое исследование

Инструментальные исследования
Являются дополнительными методами диагностики для определения распространенности заболевания, и установления стадии заболевания

Показания для консультации узких специалистов
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Болезнь Боуэна — довольно редкое кожное заболевание, опасное тем, что без лечения переходит в плоскоклеточный рак. Встречается у лиц обоих полов, чаще в возрасте 70-80 лет.
Болезнь Боуна часть специалистов относит к группе облигатных предраков, то есть заболеваний, обязательно перерождающихся в рак, другая часть считает уже раком, но так называемым раком in situ, то есть раком, не дающим метастазов и не прорастающим в окружающие ткани. Иногда это заболевание так и называют — внутриэпидермальный рак.

Лечение

Цель лечения: удаление опухолевого очага кожи (при необходимости с применением различных вариантов пластики) и пораженных регионарных лимфоузлов (при их наличии)

Тактика лечения:
Общие принципы лечения
Основной метод лечения меланомы кожи – хирургический и лекарственный. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется при метастатических поражениях головного мозга.
Критерии эффективности лечения:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемые в амбулаторных условиях: широкое иссечение опухоли кожи при возможности выполнения радикальной операции.

Хирургическое вмешательство, оказываемые в стационарных условиях:
Стандартные хирургические вмешательства при лечении рака кожи
· При экономном иссечении опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 0,5-1,0см от краев образования под наркозом.
· При локализации рака кожи на пальцах кисти и стопы с прорастанием в соединительную и костную ткань выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев.
· При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.
Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага или при выявлении.
Профилактическая лимфодиссекция не выполняется.

Стандартные хирургические вмешательства на регионарном
лимфатическом аппарате при раке кожи
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция.

Лечение по стадиям
I и II стадии (T1-3N0M0):
· хирургическое удаление опухоли, при необходимости с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики;
· лучевая терапия по радикальной программе.
III стадия (T4N0M0):
· при локализации опухоли на конечности, когда имеет место обширное поражение мягких тканей, кости или сосудисто-нервного пучка на большом протяжении, – ампутация конечности;
· при условно радикальном характере оперативного вмешательства проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли до СОД 60–70 Гр (с учетом дозы предоперационной лучевой терапии).
III стадия (любая T N1 M0):
· хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеопера­ционного дефекта одним из видов пластики + регионарная лимфодиссекция;
IV стадия (любая Т любая N M1):
лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия).

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).

Показания к лучевой терапии:
Проведение лучевой терапии при местно-распространенных неоперабельных процессах с паллиативной целью
Лучевое лечение применяется при Т1–Т2 в виде близкофокусной рентгенотерапии (РОД 3,5–4 Гр, при базалиоме изоэквивалентная СОД 60–65 Гр, при плоско­клеточном раке – 70 Гр).
Альтернативным методом лучевой терапии является контактная лучевая терапия РОД 3–5 Гр (2 фракции в день), изоэквивалентная СОД 60–70 Гр. При раке кожи в дозное поле включают опухоль и окружающие ткани на расстоянии не менее 1 см от края новообразования.
При Т3–Т4 используется электронотерапия, телегам­матерапия, сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электронотерапия. Первые 4–7 фракций при РОД 4–5 Гр, затем по 2 Гр до СОД 70 Гр. Выбор энергии электронного пучка (5–15 МэВ) определяется толщиной опухоли.
При Т3–Т4 может использоваться сочетанная лучевая терапия (дистанционная и контактная), при этом СОД составляет соответственно 40-50 Гр и 20–30 Гр. Оценка эффекта облучения производится через 1–1,5 мес. При выявлении неполной резорбции опухоли выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное облучение в дозе 20–30 Гр.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.

Индикаторы эффективности лечения
· Объективные признаки отсутствия опухоли, регрессии опухоли, мтс;
· УЗИ данные об отсутствии мтс и рецидива;
· Рентген данные об отсутствии отдаленных мтс;
· Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимического профиля;
· Заживление послеоперационной раны;
· Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).

Дальнейшее ведение.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· локальный контроль — при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов — при каждом обследовании;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки — один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев
(при первично-распространенных и метастатических опухолях).
Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
· Рентген органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации: нет.
Показания для плановой госпитализации:
· пациенты с выявленной меланомой или с подозрительными на меланому образованиями для гистологической верификации диагноза, определения стадии заболевания и выработки дальнейшей тактики лечения; если нет противопоказаний к проведению операции со стороны соматического статуса, для проведение самостоятельной и/или послеоперационной (адъвантной) химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии с морфологически верифицированным диагнозом (после операции).

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Тулеуова Дина Абдурасуловна– кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра опухолей костей и мягких тканей и меланом.
2. Савхатова Акмарал Досполовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
3. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт.
4. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Балтабеков Нурлан Турсунович – доктор медицинских наук, доцент кафедры «Казахский Медицинский Университет Непрерывного образования».

Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Источник

Рак кожи

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58

Название протокола: Рак кожи

Коды по МКБ – 10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г/2018 г

Пользователи протокола
Онкологи, хирурги, радиологи, химиотерапевты, стоматологи, нейрохирурги, лучевые диагносты, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой и неотложной помощи, студенты мед ВУЗов, резиденты.

Категория пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

· Плоскоклеточные опухоли
Внутриэпидермальный плоскоклеточный рак (canser in situ):
Болезнь Боуэна
Эритроплазия Кейра

Инфильтрирующий плоскоклеточный рак:
Акантолитический тип
Веретеноклеточный тип
Веррукозный тип (полости рта, аногенитальной области, подошвы, других участков)
псевдососудистая
аденоплоскоклеточная

· Базально-клеточные опухоли
Поверхностная (Мультицентрическая) базально-клеточная карцинома.
Солидная (узловая или нодулярная)
Микроузловая (микронодулярная)
нфильтративная (инфильтрирующая): склеродермоподобная, несклерозирующийся тип.
Фиброэпителиальная (фиброэпителиома Пинкуса)
Базальноклеточная карцинома с дифференцировкой в сторону придатков кожи
Пигментная
Базальноклеточная карцинома со смешанным типом роста

· Опухоли придатков кожи
Аденокарцинома апокринная.
Рак сальных желез.
Рак потовых желез
трихолеммокарцинома

· Другие опухоли
Недифференцированная карцинома, БДУ.
Болезнь Педжета, экстрамаммарная.

Карцинома кожи (исключая веки, голову и шею, перианала, вульвы и пениса)
(ICD-O-3 C44,5-7, C63,2)
Классификация применяется только к карциномам, за исключением карциномы клеток Меркель. Там должно быть гистологическое подтверждение заболевания и деление случаев гистологическим тип.

примечание
* Глубокое поражение определяется как поражение за пределы подкожного жира или> 6 мм (измеряется от гранулированного слоя соседнего нормального эпидермиса до основания опухоли); периневральная инвазия для классификации Т3 определяется как клинически или рентгенографически вовлечение нервов без вовлечения основания черепа или с поражением основания или нарушение функции.
В случае первично-множественных опухолях с самой высокой категорией Т и количество отдельных опухолей указано в скобках, например, T2 (5).

Патологическая классификация pTNM
Категории pT и pN соответствуют категориям T и N.
pN0. Гистологическое исследование удаленного регионального лимфоузла обычно
включают 6 или более лимфатических узлов. Если лимфатические узлы отрицательные, но число обычно проверяется, не классифицируется как pN0.

Стадии

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2 N0 M0
Стадия III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Стадия IVA T1, T2, T3 N2, N3 M0
T4 N любая M0

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Базальноклеточный рак кожи:
Поверхностная форма начинается с появления ограниченного шелушащегося пятна розовой окраски. Затем пятно приобретает четкие контуры, по краю очага появляются плотные мелкие поблескивающие узелки, которые сливаются между собой и образуют приподнятый над уровнем кожи валикообразный край. Очаги поражения могут быть солитарными или множественными. Среди поверхностных форм выделяют саморубцующуюся или педжетоидную базалиому.
При пигментной форме базалиомы цвет очага поражения имеет диффузную, чаще неравномерную пигментацию бурой или черно-коричневой окраски с наличием полупрозрачных, «перламутровых» участков и поверхностных телеангиэктазий. Пигментная форма в виде узла или бляшки может напоминать приобретенные сложные или внутридермальные меланоцитарные невусы. Узловая меланома клинически также может напоминать базалиому, но последняя имеет более плотную консистенцию. Изъязвившаяся пигментная базалиома может легко прията клиницистом за меланому. При этом необходимо учитывать, базалиома располагается преимущественно на лице, меланома на любых участках кожного покрова. Правильной диагностике помогают мерфологические методы исследования.
Опухолевая форма базалиомы характеризуется возникновением узелка, который постепенно увеличивается в размерах. Поверхность опухоли гладкая с выраженными телеангиэктазиями, иногда покрыта сероватыми чешуйками. Иногда центральная часть ее изъязвляется и покрывается плотными корками. В зависимости от величины различают мелко- и крупноузелковую формы базалиомы.
Характерным признаком язвенной формы является воронкообразное изъязвление и массивный, спаянный с подлежащими тканями инфильтрат с нечеткими границами, которые по размерам больше самой язвы.
Склеродермоподобная, или рубцово-атрофическая, форма представляет собой небольшой, четко отграниченный очаг поражения. Характерно инфильтрирующий рост и развитие соединительнотканной стромы. Растет медленно. Очаг выглядит как белесый склерозированный участок с «перламутровыми» папулами по периферии, в центре – телеангиэктазии.
Фиброэпителиальную опухоль Пинкуса относят к разновидности базалиом, хотя ее течение более благоприятное. Клинически она проявляется в виде узелка или бляшки цвета кожи, плотноэластической консистенции, практически не подвергается эрозии. Может напоминать большой кожный выступ или фиброму. Растет медленно. Локализуется преимущественно в нижней части спины или живота.

Плоскоклеточный рак кожи:
Поверхностная форма — наиболее частый вариант рака кожи. Она начинается с одного или нескольких сливающихся безболезненных узелков величиной чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвышается над поверхностью кожи, имеет желтоватый или матово-белый цвет и плотную консистенцию. С течением времени опухоль увеличивается в размерах и приобретает вид безболезненной бляшки желтого или серовато-белого цвета с восковидным оттенком, слегка возвышающейся над кожей. Поверхность ее гладкая или шероховатая. Края выступают в виде плотного валика с неровным фестончатым контуром. В дальнейшем в центре бляшки появляется западение, покрытое чешуйкой или корочкой. Удаление корочки приводит к появлению капельки крови. С увеличением размеров опухоли западение превращается в эрозированную поверхность, покрытую коркой и окруженную плотными неровными краями в виде круто выступающего, как бы срезанного валика.
Инфильтрирующая форма имеет вид глубоко изъязвления с неровным, бугристым, покрытым корками из некротических масс дном и плотными, валикообразными краями. Опухоль быстро прорастает окружающие ткани и становится неподвижной. Такое новообразование по гистологической структуре обычно является плоскоклеточным раком. Папиллярная форма рака кожи встречается редко. Она имеет вид плотного, возвышающегося над поверхностью, легко кровоточащего узла на широком основании. Поверхность узла бугриста, покрыта корками, часто напоминает цветную капусту.
Метатипический рак обычно представляет собой язвенный опухолевый очаг, в 95% случаев размером 1-3 см в диаметре. Язвенный дефект неправильной формы с неровными обрывистыми или подрытыми краями. Дно язвы неровное, имеет ярко-розовую поверхность с некротическими массами.

Физикальное обследование включает тщательный осмотр кожи от волосистой части головы до пяток и периферических лимфатических узлов, оценка состояния внутренних органов.

Лабораторные исследования (напр.: повышение уровня лейкоцитов в крови с указанием цифровых показателей нормы и/или показателей патологического состояния):
• ОАМ;
• ОАК;
• Биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ);
• Коагулограмма (протромбин, протромбиновый индекс, протромбиновое время, нормализованное отношение (МНО), фибриноген, антитромбин III, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ/АЧТВ)
• Реакция микропреципитации
• Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом
• Определение HBsAg, гепатит С в сыворотке крови ИФА-методом
• ЭКГ
• Пациенты старше 50 лет – консультация кардиолога.

Инструментальные исследования (рентгенологические признаки, ЭГДС – картина):
• Взятие соскоба с поверхности эрозий, изъязвлений кожи, пунктатов уплотнений кожи без признаков изъязвлений и увеличенных л/у для цитологического исследования. При неясности цитологического исследования необходима биопсия для гистологического подтверждения диагноза.
• рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ периферических лимфоузлов
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• КТ костей в случае подозрения распространения опухоли в кость
• ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы в регионарные л/у
• при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей

Показания для консультации специалистов (напр.: онколога с указанием цели консультации):
• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы);
• консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
• консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
• консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
• консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
• консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Диагностический алгоритм: (схема)
Пациент → первичный клинический осмотр кожных покровов → терапевт, профильный специалист → обследование, верификация диагноза:
— выявление и формирование групп повышенного риска – активное наблюдение у профильного специалиста/ терапевта
— ЗНО, подозрение на ЗНО – лечение в ООД по месту жительства, КазНИИОиР- наблюдение онколога по месту жительства

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от типа опухоли кожи

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое); Режим общий, стол 15

Медикаментозное лечение

Хирургическое вмешательство на амбулаторном уровне
— хирургические лечение – иссечение опухоли кожи под местной анестезией с гистологическим исследованием
— криотерапия
— лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или морфологической верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия. Дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях.

Дальнейшее ведение
После хирургического лечения: ежедневно перевязки, антибиотикотерапия

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВН Е

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)

Пациент → первичный клинический осмотр кожных покровов → терапевт, профильный специалист → обследование, верификация диагноза → ЗНО, подозрение на ЗНО – лечение в ООД по месту жительства или КазНИИОиР.

Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В раннем послеоперационном периоде – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.

Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага или при выявлении.
Профилактическая лимфодиссекция не выполняется.

Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция. Операция Дюкена.

Лечение по стадиям

I и II стадии (T1-2N0M0):

В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные края резекции показана адъювантная ЛТ или реиссечение.

Или лучевая терапия по радикальной программе (разовая суммарная доза подбирается с учетом локализации, размера опухоли, глубины поражения и цитологической или морфологической верификации опухоли). Близкофокусная рентгенотерапия. Дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях.

IV стадия (любая Т любая N M1):

лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам после обсуждения на МДГ (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия, электрохимиотерапия).

Плоскоклеточный рак, метатипический рак, рак придатков кожи:
I стадия :

В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительные края резекции показана адъювантная ЛТ.

III стадия (любая T N1 M0):

IV стадия (любая Т любая N M1):
лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам после обсуждения на МДГ (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия, электрохимиотерапия).

Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД Схемы лекарственной терапии генерализованных форм рака кожи:

В) Цисплатин – 25мг/м2 в/в 1-5й дни
Метотрексат – 15мг/м2 в/в 1,8,15й дни
Блеомицин – 15мг в/в 1,3,5,8,10,12й дни

С) Этопозид – 100мг/м2 в/в 1-3й дни
Цисплатин – 100мг/м2 в/в 1й день

Сопроводительная терапия с целью профилактики и лечения побочных эффектов лекарственной терапии представлено в приложении 1.

Профилактика
Профилактика рака кожи заключается, прежде всего, в своевременном выявлении и активном лечении предраковых заболеваний, что требует онкологической настороженности у дерматологов и терапевтов.
При выявлении трансформации предракового дерматоза в рак дерматолог должен направить больного к онкологу, который будет решать вопрос о выборе тактики лечения.
Важная роль принадлежит санитарной пропаганде знаний среди населения о клинических проявлениях новообразования с тем, чтобы больные обращались к врачу в максимально ранние сроки при его возникновении.
Необходимо предупреждение населения о вредных последствиях инсоляции, особенно это касается блондинов со светлой кожей. О недопустимости воздействия УФИ должны быть предупреждены и больные ЗН кожи.
Нужно свести к минимуму применение лучевой терапии по поводу различных заболеваний кожи, в том числе базалиом, особенно у молодых лиц.
Важную роль в профилактике рака кожи играет соблюдение техники безопасности на производстве, где имеются канцерогенные вещества. Лица, занятые на таких производствах, должны подвергаться систематическим медосмотрам. связи с частой ассоциацией ВПЧ16 и ВПЧ18 с плоскоклеточным раком половых органов, для профилактики генитального рака целесообразно проведение вирусологического обследования на наличие групп риска.
Так как одним из важнейших факторов возникновения карциномы является хроническое повреждение солнечными лучами, прежде всего следует уделить внимание защите от солнца. Важнейшие правила:
— при пребывании на свежем воздухе следует по возможности находиться в тени,
— особенно в солнечные дни следует носить непроницаемую для солнечных лучей одежду, в том числе шляпу с по возможности широкими полями, а также использовать солнцезащитные кремы,
— солнечное излучение наиболее сильно в обед, между 10 и 15 часами. Солнечные ванны в это время наиболее вредны,
— лучевое повреждение могут оказывать также и искусственные ультрафиолетовые лучи (солярии, сварочные работы, УФ-терапия по медицинским показаниям).

Эти правила особенно важны для детей. Кожа у них особенно чувствительна, и дети обычно не могут самостоятельно контролировать свое пребывание под открытым небом.

Также очень важны регулярные контроли у врача-дерматолога, особенно для пожилых людей и людей из групп риска (например, после трансплантации органов), а также для тех, у кого уже были раковые заболевания кожи либо предстадии. Это делает возможным распознание в ранних стадиях, облегчает лечение и улучшает прогноз.

У тех, у кого однажды была базальноклеточная карцинома, существенно повышен риск повторного возникновения новой опухоли. Повторное заболевание развивается примерно у каждого третьего пациента, причём в большинстве случаев новые опухоли образуются в течение ближайших трёх лет. Поэтому ежегодные врачебные контроли в виде клинического осмотра кожи рекомендуются как минимум в течение трёх лет после окончания лечения. Кроме того, пациентам рекомендуется самим внимательно следить за своей кожей и в подозрительных случаях обращаться к врачу.

Программа активного диспансерного наблюдения за больными БКР в условиях ПМСП

Выявленные больные после проведенного лечения находятся по поводу БКР под активным диспансерным наблюдением (ДО-11) с целью раннего выявления рецидива и возможного лечения.
Целесообразно наблюдать больных без отягощающих факторов риска не болеем 3 лет. Этого срока наблюдения вполне достаточно для уточнения прогноза и выявления возможного рецидива заболевания. При этом осмотр проводится в первые 2года 4 раза в год, в 3- 1р в год.
Больных с первично-множественным рецидивирующим раком рекомендуется брать на активное наблюдение сразу пожизненно. Это обусловлено тем, что у больных первично-множественными формами заболевания число рецидивов в месте лечения опухоли было в 7,8 раза выше, чем у больных с единичной опухолью. Рецидивы в месте удаления рака у больных с единичной формой заболевания возникали на протяжении первых 3 лет наблюдения, а с множественной – на 3-5-м годах. В этой группе больных проводится углубленная ежегодная диспансеризация, направленная на раннее выявление онкологических заболеваний различной локализации.
Пациенты, получившие лечение по поводу плоскоклеточного, метатипического рака и придатков кожи рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ОПИСАННЫХ В ПРОТОКОЛЕ
• Объективные признаки отсутствия опухоли, регрессии опухоли, мтс
• УЗИ данные об отсутствии мтс и рецидива
• Рентген данные об отсутствии отдаленных мтс
• Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии
• Заживление послеоперационной раны
• Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой)

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
Наличие на поверхности кожи единичного или множественных болезненных или безболезненных опухолевидных образований, шероховатых бляшек или кратерообразных язвенных дефектов, кровоточивость при контакте, увеличение периферических лимфоузлов, локальные боли

Показания для экстренной госпитализации:
• показаний для экстренной госпитализации для данного заболевания нет

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов:
Конфликт интересов отсутствует.

Рецензенты:
1) Савхатов Доспул Хайназарович – доктор медицинских наук, доцент кафедры онкологии АО «Национальный медицинский университет»;
2) Тлеугабилова Гульнара Акынгалиева – кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкология с курсом гематологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.

ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения.

ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.

Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.

Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.

Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.

Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК

Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты.

Источник