Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства
Случайный выбор
данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения, запустите выбор нажав кнопку ниже
Случайный выбор
Обратная связь Напишите нам
Сообщение об ошибке Что улучшить?
Введение:
Полный текст статьи:
Лимфома с поражением желудка встречается в 1-5% среди всех желудочных болезней. Однако в последние годы наблюдается значительная тенденция роста этого показателя, включая заболевание у молодых людей. Большая часть этих опухолей происходит из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, На сегодняшний день главная роль в начале её развития отводится НР инфекциям, на фоне которых происходит появление лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке желудочной стенки. Прогноз выживаемости при этом заболевании разнится в зависимости от возраста больного, времени диагностирования и эффективности терапии. По разным источникам, пятилетняя выживаемость составляет 50%.
Даже при наличии одинакового инфекционного заражения, лимфома может развиться у одних пациентов, но не возникнуть у других. Это связано с особенностями генетической и иммунной системы человека, внешних и внутренних факторов влияния, степени вирулентности различных штаммов НР.
Клиническая картина и диагностика
Симптомы проявляется по-разному, что значительно затрудняет постановку диагноза. У некоторых больных полностью отсутствуют какие-либо признаки болезни. Принято считать, что для первичной лимфомы характерна болезненность в эпигастральной области и периодическая рвота. Также возможна беспричинная потеря веса и анемия. Крайне важно провести дифференцировку первичной и вторичной опухоли. Согласно проведенным исследованиям, в первом случае выявляется более крупный (больше 5 см) опухолевый очаг и уникальный рост в теле или астральном отделе. Во втором, в свою очередь, патологический процесс локализуется в дне.
Данное заболевание на протяжении долгих лет может протекать бессимптомно. Единичные клинические признаки включают в себя:
На момент подтверждения диагноза достаточно часто выявляются признаки генерализации патологии — вовлечение костного мозга, лимфоузлов брюшной полости и остальных органов.
Максимально точно лимфома диагностируется при помощи биопсии (набор биоматериала для дальнейшего микроскопического исследования). Также при подозрении на онкопроцесс рекомендуется проведение уреазного теста с множественными биоптатами из нескольких отделов органа. Если эндоскопическое тестирование дало отрицательный ответ, то проводится серологический тест. Стадии заболевания определяются на основании эндоскопического УЗИ и бывают следующие:
Гистология — это наиболее точный и верный способ выявления патологии. Однако не исключается проведение МРТ и КТ.
Как лечится?
Основным методом борьбы является эрадикационная терапия. Было проведено большое количество исследований, подтвердивших полную регрессию новообразования у половины и даже всех больных. Назначается стандартный вид лечения, эффективность которого оценивается спустя 1-2 месяца. В случае отсутствия эрадикации проводятся повторные курсы. Иногда лимфома угасает после терапии первой линии, у многих после второй и третьей. Только у небольшого количества пациентов эрадикации не удалось достичь.
Лечение необходимо начинать в кратчайшие сроки, так как быстрый терапевтический старт значительно повышает выживаемость и увеличивает шансы на полное излечение. Скорость регрессии новообразования, как показали исследования немецких ученых, также разнится. При обследовании 120 больных с этим диагнозом, 81% из них достигли полной ремиссии через 48 месяцев. Частичное излечение наблюдается у 9%, а в 10% случаев отсутствовал какой-либо эффект от проведенной терапии. Крупноклеточная лимфома желудка отмечается достаточно длительным регрессивным периодом, во время которого требуется тщательное врачебное наблюдение и постоянное прохождение диагностических процедур. Для отслеживания эффективности проводится эндоскопическое обследование и биопсия каждые полгода.
Лимфома 4-ой стадии, MALT-омы высокой степени озлокачествления или с поражением глубоких слоев подслизистого слоя, или при отсутствии эффекта от эрадикации лечится химиотерапией или оперативным вмешательством. Также используется комбинированный тип лечения (операция и медикаменты).
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу (ВОЗ, 2001 г.).
Жалобы обусловлены расположением опухолевых очагов. При поражении лимфатических узлов шеи и средостения – часто сухой кашель, если есть сдавление крупных сосудов грудной полости – цианоз и отечность верхней половины тела и лица с нарушениями дыхания и тахикардией. При поражении лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства – может быть развитие кишечной непроходимости, отеки нижних конечностей, желтуха, нарушение мочеотделения.
При поражении носоглотки – затруднение носового дыхания. При поражении молочной железы – диффузное уплотнение молочной железы. При поражении ЦНС – резкая головная боль, тошнота, рвота. При поражении ЖКТ – похудание, тошнота, рвота, снижение аппетита.
Дифференциальный диагноз
Нозологии
Исследования
ОАК
Гистология
Иммунологические маркеры
Лимфома Ходжкина
Часто без патологии
Клетки Штернберга
CD15, CD30
Реактивный лимфаденит
Умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Неходжкинская лимфома
Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ
Варианты НХЛ
В или Т-клеточный иммунофенотип соответственно морфологическому варианту НХЛ
Хр. лимфолейкоз
Лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом
Малые лимфоциты
CD19, CD20, CD22
Метастазы солидных опухолей
Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ
Вариант опухоли
Саркоидоз Бенье-Бека
Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ
Клетки Пирогова-Лангханса
ВИЧ
AIDS
Туберкулезный лимфаденит
Лейкопения, лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
Клетки Пирогова-Лангханса
Саркома Капоши
Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ
Человеческий вирус герпеса 8-го типа
Лечение
Название схемы
Препараты и пути введения
Доза, мг/м 2
Дни введения
Периодичность, дни
I Линия
Флюдарабин
Флюдарабин в/в
25
1-5
28
Флюдарабин
Флюдарабин в таблетках
40
1-5
28
R-FC*
28
Мабтера (поддерживающая терапия)
Ритуксимаб
375
1
1 раз в 2 месяца
СОР
28
II Линия – лечение рецидивов и рефрактерных форм
Флюдарабин
Флюдарабин в/в
25
1-5
28
Флюдарабин
Флюдарабин в таблетках
40
1-5
28
CAP
21
Название схемы
Препараты и пути введения
Доза, мг/м 2
Дни введения
Периодичность, дни
CAPBOP
Название схемы
Препараты и пути введения
Доза, мг/м 2
Дни введения
Периодичность, дни
I Линия
R-CHOP-14*
II Линия – лечение рецидивов и рефрактерных форм
ASAP
Через 24 ч. после метотрексата
* Добавление к схемам ритуксимаба (375 мг/м 2 – в 0-й день, 6 введений) показано в случае CD 20+ вариантов (также см. таблицу «Рекомендованные схемы лечения с ритуксимабом при В-клеточных лимфомах»).
Таблица «Рекомендованные схемы лечения с ритуксимабом (мабтера) при B-клеточных лимфомах»
В-клеточные лимфомы
Классификация
Терапия
Рекомендованные схемы
Комментарии
Индолентные
1. ХЛЛ/В-мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома
I линия
R-FC
Интервал 28 дней, 6-8 курсов
II линия
R-CHOP-14,21 R-COP R-CID
Для достижения более быстрого сокращения размера лимфоузлов и селезенки у больных, у которых нежелательно или невозможно применить флударабинсодержащие режимы
КТ органов грудной клетки при исходном массивном поражении средостения
Каждые 6 месяцев
1 раз в год
По показаниям
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Каждые 6 месяцев
Каждые 6 месяцев
1 раз в год
Позитронно-эмиссионная томография
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
ФГДС
Каждые 6 месяцев
1 раз в год
1 раз в год
МРТ головного мозга
Каждые 6 месяцев
1 раз в год
1 раз в год
После облучения органов грудной клетки в пременопаузе, особенно в возрасте до 25 лет, женщинам должен проводиться скрининг на вторичный рак молочной железы клинически, а после 40-50 лет выполняться маммография.
Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых. Клинические рекомендации.
Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
Лимфома из клеток маргинальной зоны,
лимфома слизистых оболочек
Список сокращений
ИФТ – иммунофенотипирование методом проточной цитометрии
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
МРТ – магниторезонансная томография
РОД – разовая доза облучения
СОД – суммарная доза облучения
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЛ – фолликулярная лимфома
Термины и определения
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Уровень достоверности доказательств – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и\или как метод лечения заболевания.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ) представляют собой группу индолентных злокачественных В-клеточных новообразований, происходящих из В-лимфоцитов маргинальной зоны лимфатических фолликулов лимфатических узлов, селезенки и лимфоидных тканей.
1.2 Этиология и патогенез
Согласно современным представлениям, основным этиологическим фактором ЛМЗ является хроническая иммунная стимуляция (инфекция, аутоиммунные заболевания). Существует доказанная связь между инфицированностью Helicobacter pylori и MALT-лимфомой желудка, Borrelia burgdorferi и ЛМЗ кожи, Chlamydophila psittaci и ЛМЗ орбиты, Campylobacter jejuni и IPSID (иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки), вирусом гепатита С и ЛМЗ селезенки, а также MALT-лимфомами других локализаций.
Наиболее часто при экстранодальных MALT-лимфомах поражается желудочно-кишечный тракт (более 50%). При этом на долю MALT-лимфомы желудка приходится до 80% лимфом ЖКТ. Кроме того, часто встречается поражение орбиты, легкого, кожи.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания выяснять следующее:[1,3,4].
Наличие бессимптомного увеличения лимфоузлов любой локализации.
Наличие жалоб, связанных с вовлечением слизистых оболочек глаза, желудочно-кишечного тракта – боль, локальный отек, дисфагия.
Наличие жалобы на слабость, потливость, потерю веса.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
Комментарии:Жалобы могут отсутствовать, и тогда признаки заболевания выявляются при случайном обследовании.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется:[1,3,4].
Проведение пальпации всех групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта, конъюнктивы глаз.
Определение наличия В-симптомов.
Определение статуса по ECOG (0-4)
Исследование областей, прилежащих к зоне нодального поражения, для исключения распространения экстранодальных ЛМЗ на лимфоузлы: подмышечные л/у – легкие, молочная железа, кожа; медиастинальные л/у – легкие; л/у брюшной полости – селезенка и ЖКТ; паховые и подвздошные л/у – ЖКТ и кожа; все отделы пищеварительной трубки при поражении желудка.
При обследовании больных нодальными ЛМЗ л/у шеи – глаза, околоушные и другие слюнные железы, щитовидная железа
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
Рекомендуется для диагностики ЛМЗ проведение обязательных лабораторных тестов [1?6, 14, 16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии:получение максимального количества данных способствует правильной диагностике ЛМЗ.
Рекомендуется общий (клинический) анализ крови
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии:развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов
Рекомендуется биохимический анализ крови.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии:для оценки функционального состояния внутренних органов и выявления сопутствующей патологии.
Рекомендуется коагулограмма.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется исследование крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов В и С и проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы..
Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется количественный иммунохимический анализ крови.
Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).
Рекомендуется цитологическое и гистологическое исследование костного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется выполнение биопсии лимфоузла или очага поражения с морфологическим (цитологическим и гистологическим) исследованием.[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии:диагноз лимфомы устанавливают только на основании морфологического исследования биоптата. Морфологическое исследование проводится с помощью гистологического и иммуногистохимического методов. В части случаев необходимо проведение цитологического, молекулярно-биологических и генетических тестов. Одно цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфатических узлов или других опухолевых очагов не является достаточным основанием для нозологической верификации лимфом.
Рекомендуется гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга.[3,4].
Комментарии:Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется при наличии лимфоцитоза выполнение иммунофенотипирования (ИФТ) методом проточной цитометрии.[3,4].
Комментарии:выполнение ИФТ обязательно при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), или в миелограмме, а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для ИФТ могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов.
Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется проведение биопсии дополнительных очагов поражения.[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).
Комментарии:при определении стадии опухолевого процесса может потребоваться биопсия других очагов поражения, если нельзя исключить их опухолевую природу другими способами.
Рекомендуется выполнение повторной биопсии и морфологического исследования пораженных лимфатических узлов или очагов, расположенных экстранодально при рецидиве или прогрессировании заболевания.[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии:повторная биопсия позволит уточнить морологический вариант рецидива/прогрессии, исключить неопухолевое поражение (например, туберкулез, грибковая инвазия, вторая опухоль). Повторная биопсия также показана при наличии резидуальных очагов для подтверждения ремиссии.
Рекомендуется цитогенетическое исследование для исключения t(11;18).
Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).
2.3.2.Потенциально информативные методы лабораторного обследования:
Рекомендуется при некоторых вариантах MALT-лимфом других локализаций определение ассоциированного с данным вариантом инфекционного агента (исследование Borrelia burgdorferi при ЛМЗ кожи, исследование Chlamydophila psittaci при ЛМЗ орбиты).[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)
2.4. Инструментальная диагностика
Рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (при невозможности выполнения КТ)[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнение УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнение ЭКГ и Эхо-КГ [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования желудка [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий:При MALT-лимфоме желудка необходимо выполнение гастроскопии и при возможности ЭХО-гастроскопии с множественной биопсией пораженных и визуально неизмененных участков слизистой. Обязательно исследование Helicobacter Pylori; при негативном результате – неинвазивная диагностика данного возбудителя: антиген в стуле, уреазный дыхательный тест, антитела в крови.
Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования кишечника. [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: позволяют исключить наличие других очагов опухоли.
2.5. Стадирование, формулирование диагноза
MALT-лимфомы желудка стадируют согласно системе стадирования лимфом ЖКТ Лугано (см. табл. 1). Другие лимфомы маргинальной зоны стадируют согласно классификации Ann Arbor.
