как понять что мирена сместилась
Мирена
Контрацептивное средство — внутриматочная система (ВМС) на основе левоноргестрела. Действие препарата заключается в том, что он каждые сутки равномерно высвобождает в полость матки 20 мкг левоноргестрела. Этого достаточно для того, чтобы обеспечивался контрацептивный эффект.
Когда вы приобретаете систему, то видите, что она помещена в трубку проводника. Корпус системы похож на букву Т, на нем находится «сердцевина», в которой как раз и содержится гормон левоноргестрел. Высвобождение гормона регулируется при помощи мембраны. Снизу вертикальной части Т-образного корпуса находится петля, к которой привязаны две нити — они предназначены для удаления системы.
Контрацептивный эффект Мирены достигается за счет того, что она контролирует ежемесячное развитие внутренней оболочки матки. Под влиянием ВМС эта оболочка не может достигнуть толщины, которая необходима для возникновения беременности. Вместе с тем утолщается слизистая оболочка канала шейки матки (то есть сужается вход в матку) — благодаря этому сперматозоиды не могут проникнуть в матку и оплодотворить яйцеклетку.
Мирена может быть рекомендована гинекологом в целях длительной контрацепции, а также для лечения меноррагии (слишком интенсивные менструальные кровотечения) и для защиты от гиперплазии эндометрия (избыточного разрастания внутренней оболочки матки) во время проведения заместительной терапии эстрогенами.
Мирена относится к внутриматочным контрацептивам нового поколения и отличается очень высокой надежностью и эффективностью. Производители этой ВМС утверждают, что в течение года на каждую 1000 женщин, использующих Мирену, приходится только два случая беременности.
Обратите внимание: Мирена может быть рекомендована рожавшим женщинам в репродуктивном возрасте. Для молодых женщин, которые никогда не были беременными, и для женщин в постменопаузальном периоде этот способ контрацепции не рекомендуется.
Помимо предохранения от нежелательной беременности, Мирена оказывает воздействие на интенсивность менструаций — они становятся менее интенсивными и даже могут вообще прекратиться.
Противопоказаниями к установке Мирены являются:
Также существует ряд заболеваний и состояний организма, при которых Мирена может использоваться, но с особой осторожностью и под особым контролем со стороны врача. Это:
Если подобные состояния не наблюдались до установки Мирены, но возникли на фоне ее применения, обязательно сообщите об этом врачу. Возможно, в вашем конкретном случае придется отказаться от данного метода контрацепции.
Время для посещения врача с целью установки Мирены выбирается с учетом следующих факторов. Это может быть день на первой неделе менструального цикла (не позднее, чем через семь дней после начала менструального кровотечения). После аборта Мирена устанавливается сразу, если врач не обнаруживает инфекций, являющихся противопоказаниями. После естественных родов или кесарева сечения рекомендуется выдержать перерыв не менее шести недель.
В том случае, если проводится замена одной ВМС на другую, это может быть сделано в любой день менструального цикла.
Во время установки системы женщина может испытывать небольшой дискомфорт, но не должна чувствовать сильную боль. Некоторые пациентки жалуются на болевые ощущения и головокружение после введения системы. В подобных случаях врач может порекомендовать подождать полчаса. Провести их спокойно, лежа или сидя. Если даже после этого дискомфорт не проходит, возможно, что ВМС неправильно расположена. Врач может принять решение о том, чтобы удалить Мирену. Задача же пациентки в подобной ситуации — постараться максимально расслабиться и успокоиться, четко «считывать» свое состояние.
Правильно выбрать день установки системы очень важно, так как в случае неправильной установки возможно развитие внематочной беременности, воспалительные заболевания органов малого таза. В ряде случаев на фоне использования Мирены может наблюдаться увеличение размеров фолликулов яичников, которое может привести к тому, что ВМС смещается в полости матки и может даже проткнуть ее стенку.
В том случае, если система сместилась в полости матки, ее эффективность снижается. Поэтому женщина должна постоянно контролировать правильное положение системы. Сделать это можно, проверяя нити пальцами, например, в процессе приема душа. При обнаружении признаков смещения или выталкивания внутриматочной системы, а также в тех случаях, когда нити не прощупываются, следует как можно скорее посетить гинеколога. Нужно понимать, что контрацептивное действие в подобных случаях не обеспечивается, поэтому лучше избегать половых контактов или применять барьерные методы контрацепции.
Что следует знать
После установки Мирены, как правило, изменяется течение менструального цикла. Можно наблюдать мажущие кровянистые выделения, более длинный или более короткий менструальный цикл, нерегулярный цикл, обильные и болезненные кровотечения, более длительный или очень короткий период кровотечения. Иногда наблюдается даже полное прекращение менструаций.
Побочные явления могут быть следующими:
Надо отметить, что побочные действия чаще всего проявляются в первые месяцы после установки ВМС, но в дальнейшем, при длительном использовании, они исчезают.
Что же касается таких побочных действий гормональных контрацептивов, как снижение либидо, кожный зуд, мигрени, алопеция или гирсутизм, то их можно считать крайне редкими.
Если вы принимаете лекарственные средства длительными курсами, к примеру, противоэпилептические средства, обязательно сообщите об этом врачу до того, как принять решение об использовании Мирены.
Обратиться к врачу непременно нужно, если на фоне использования Мирены вы наблюдаете следующие симптомы:
Образ жизни женщины, использующей Мирену
Мирена обеспечивает женщине надежную контрацептивную защиту и при этом позволяет ей вести привычный образ жизни. Вместе с тем, есть несколько важных моментов, на которые обязательно нужно обратить внимание.
Как понять что мирена сместилась
1. Аббревиатуры:
• Внутриматочная система (ВМС)
• Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС)
2. Определение:
• ВМС:
о Устройство устанавливается в полость матки с целью предупреждения беременности
о Т-образная полиэтиленовая основа с полиэтиленовыми однонитевыми усиками
о В США представлены два типа ВМС:
— Медьсодержащие (Paragard, Ortho-McNeil Pharmaceutical, Раритан, Нью-Джерси, США):
Медная проволока накручена на ножку ВМС
— Левоноргестрел-высвобождающие (Mirena, Shering, AG Pharmaceutical, Германия):
Левоноргестрел-содержащий резервуар окружает ножку ВМС
о Другие ВМС:
— Пластиковые ВМС и Липпес Луп (Lippes loop) ВМС (системы старого образца)
— Круглые ВМС, представляющие собой кольцо из нержавеющей стали, расположенное в дне матки, с прямым стержнем в нижнем отделе полости матки (обычно применяются в Китае)
о Механизм действия: первичная профилактика оплодотворения:
— Также обладают спермицидным эффектом и эффектом ингибирования имплантации
— Частично подавляют овуляцию (только Мирена)
— Медные устройства повышают уровень меди — изменения цервикальной слизи, влияющие на подвижность сперматозоидов и раздражающие эндометрий
в) Клинические особенности:
1. Проявления внутриматочной спирали (ВМС):
• ВМС:
о Боль и аномальные кровотечения часто встречаются в течение первых нескольких месяцев после установки устройства
о Показания для визуализации
— Усики не обнаруживаются при осмотре
— Длительная боль/диспареуния:
Неправильное расположение или перфорация
— Нерегулярная менструация/дисменорея
— Инфицирование
• Осложнения, связанные с использованием ВМС:
о Смещение (25%):
— Низкорасположенные ВМС могут самопроизвольно занимать более подходящее положение
о Экспульсия (10%):
— Экспульсия подтверждается с помощью обзорной урографии
о Частичная перфорация (18%):
— ВМС проникает в эндометрий и миометрий, но не прободает серозную оболочку матки
о Полная перфорация (0,1 %):
— ВМС прободает серозную оболочку матки и частично или полностью располагается в брюшной полости
2. Демография:
• Эпидемиология:
о ВМС является наиболее часто используемым методом обратимой контрацепции во всем мире:
— Используется в 23% случаев
о В США метод менее распространен:
— Используется в 7,7% случаев
о Синхронное наступление беременности:
— Ежегодно выявляется у 2/100 женщин, использующих ВМС
г) Список использованной литературы:
1. Boortz НЕ et al: Migration of intrauterine devices: radiologic findings and implications for patient care. Radiographics. 32(2):335-52, 2012
2. Benacerraf BR et al: Three-dimensional ultrasound detection of abnormally located intrauterine contraceptive devices which are a source of pelvic pain and abnormal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 34(1):110-5, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.12.2019
Может ли выпасть внутриматочная спираль?
ВМС пользуются большой популярностью благодаря высокому контрацептивному эффекту и длительной защите от зачатия. Однако, как и у других средств контрацепции, у внутриматочных спиралей есть и недостатки. Один из главных минусов – риск выпадения изделия после установки. По каким причинам происходит экспульсия, может ли ВМС выпасть незаметно и что делать женщине в этом случае, рассмотрим ниже.
Как действует ВМС?
Внутриматочная спираль представляет собой небольшое по размеру изделие, которое вводят в маточную полость в целях защиты от нежелательной беременности. После установки контрацептив способствует усилению перистальтики маточных труб, из-за чего скорость продвижения яйцеклетки возрастает в несколько раз. За этот период эндометрий не успевает полноценно созреть, а плодное яйцо набрать необходимые для имплантации свойства. В результате яйцеклетка отторгается и у женщины наступает менструация.
Поскольку ВМС – это инородное тело, то после введения изделие раздражает стенки матки, вызывая сокращение органа. Это тоже приводит к отторжению яйцеклетки. Женщина при этом не испытывает каких-либо неудобств и дискомфорта, месячный цикл, как и гормональный фон, не меняются.
Внутриматочные спирали с наличием гормона в составе обеспечивают дополнительную защиту от непланируемого зачатия. Препарат при выделении в полость матки блокирует процесс овуляции, уплотняет шеечную слизь, а также сдерживает рост эндометрия. ВМС с левоноргестрелом применяются не только для контрацепции, но и в терапевтических целях. Гормональные спирали способствуют снижению обильности и болезненности менструаций, эффективны в лечении миомы, эндометриоза и прочих гинекологических заболеваний.
Может ли выпасть внутриматочная спираль?
Выпадение ВМС считается одним из распространенных побочных эффектов внутриматочной контрацепции. По статистике выпадение спирали происходит в 5-16% случаев при использовании металлосодержащих ВМС и в 5% случаев после введения гормонального изделия.
Отторжение контрацептива чаще наблюдается у юных и нерожавших пациенток. По некоторым данным частота экспульсии у данной категории женщин может достигать 40%. С увеличением возраста и количества беременностей в анамнезе риск выпадения внутриматочной спирали снижается. Это связано с постепенным уменьшением тонуса матки и изменением ее функционального состояния.
Результаты медицинских исследований в Европе и США показали, что вероятность выпадения ВМС возрастает, если контрацептив был установлен:
Чаще выпадение возможно в первые месяцы после введения ВМС. В редких случаях женщина ощущает резкие боли в области живота, которые не поддаются воздействию обезболивающих препаратов. Сильная боль может стать первым признаком перфорации маточной стенки, поэтому при появлении симптома нужно сразу обратиться за врачебной помощью.
У большинства пациенток выпадение внутриматочной спирали проходит незаметно, что может привести к незапланированному зачатию. Поэтому гинекологи советуют после каждых месячных проверять на месте ли усики контрацептива.
Причины выпадения ВМС
Экспульсия внутриматочной спирали происходит по следующим причинам:
По статистике около 14% случаев выпадения ВМС происходит в первые несколько недель после установки из-за физических нагрузок. Поэтому женщине важно соблюдать некоторые ограничения после введения внутриматочной спирали. Это помогает предупредить возможные осложнения и сократить период адаптации контрацептива. Поднятие тяжестей, активные занятия спортом, несоблюдение режима в первое время после постановки ВМС может спровоцировать выпадение изделия.
Признаки выпадения ВМС
Важно знать, что даже неполное выпадение ВМС резко повышает вероятность беременности, т.к. внутриматочный контрацептив смещается в шеечный канал и перестает выполнять свои функции. При частичной экспульсии у пациентки наблюдаются следующие симптомы:
Полное отторжение внутриматочной спирали в 20-30% случаев проходит незаметно для пациенток, поэтому важно регулярно контролировать наличие усиков ВМС. Самостоятельная проверка поможет вовремя обнаружить выпадение изделия и воспользоваться дополнительными средствами предохранения.
Что делать, если выпала ВМС?
В большинстве случаев выпадение внутриматочной спирали происходит во время менструации – интенсивные выделения могут спровоцировать самопроизвольное отторжение контрацептива. Поэтому проверять наличие ВМС в полости матки рекомендуется в первый день по окончании месячных.
Для контроля расположения ВМС на конце изделия предусмотрены специальные усики, которые после введения спирали остаются в вагинальном канале. Если при самостоятельной пальпации обнаружить их во влагалище не удалось, то нужно обратиться к гинекологу. При осмотре специалист определит, на месте ли спираль, и при необходимости направит на дополнительную диагностику. Рентгенография органов малого таза или процедура УЗИ поможет выявить частичное либо полное выпадение внутриматочного контрацептива.
Помощь врача также необходима, если при проверке вы заметили, что длина контрольных нитей изменилась. Это может свидетельствовать о смещении ВМС. В таком случае внутриматочное изделие теряет свои контрацептивные свойства, что повышает вероятность беременности.
Экспульсия ВМС и беременность
По статистике выпадение ВМС в 35% случаев становится причиной нежелательного зачатия у пациенток, использующих внутриматочную контрацепцию. Чаще выпадение спирали проходит бессимптомно либо сопровождается небольшим дискомфортом, который ощущается кратковременно. Если женщина оставит этот признак без внимания и не воспользуется другими методами защиты, то может забеременеть даже при неполном выпадении ВМС.
При первых симптомах беременности (задержка месячных, тянущие боли в области поясницы и живота, тошнота, слабость, набухание молочных желез) нужно срочно посетить врача. Если гинеколог подтвердит беременность со спиралью, то женщине потребуется принять решение – сохранять ребенка или нет. При этом врач обязательно должен сообщить пациентке о возможных рисках невынашивания плода.
В случае частичной экспульсии спираль может спровоцировать выкидыш на ранних сроках беременности. Если ВМС расположена близко к эмбриону, то по мере его роста возрастает риск механического воздействия, что приведет к нарушениям развития плода. Важно и то, что при неполном выпадении внутриматочная спираль становится проводником для восходящей инфекции, что может повлечь за собой серьезные осложнения. Поэтому если женщина решила сохранить беременность, врачи рекомендуют извлечь контрацептив как можно быстрее.
Возможные осложнения
Иногда при выпадении ВМС у пациентки наблюдается сильная боль в области пупка либо внизу живота. Если боль не проходит даже после приема анальгетиков, нужно обратиться за медицинской помощью. При частичном выпадении внутриматочный контрацептив может сместиться в маточную трубу, что приведет к ее перфорации. В этом случае требуется срочное хирургическое вмешательство. Выявить осложнение можно по следующим симптомам:
При смещении ВМС в цервикальный канал возрастает риск повреждения маточной шейки. Такое осложнение можно обнаружить при гинекологическом осмотре. Если при диагностике выяснилось, что внутриматочный контрацептив повредил не только шейку, но и стенки цервикального канала, необходимо срочное введение спирали обратно в полость матки для последующего удаления.
Профилактика экспульсии ВМС
Чтобы снизить риск выпадения внутриматочной спирали, важно придерживаться советов гинеколога. В первые недели после установки контрацептива рекомендуется:
Также после введения изделия необходимо следить за самочувствием. Дискомфорт и незначительные болевые ощущения возможны только в первые дни после процедуры. Если боль не проходит даже под воздействием спазмолитиков, наблюдается усиление менструальных выделений, озноб и другие серьезные симптомы, сразу обратитесь к врачу.
Внутриматочная спираль: разбираемся в плюсах и минусах этого метода контрацепции
Современная женщина живет в ритме дедлайнов. Успеть получить образование, взлететь по карьерной лестнице, построить семью. Неудивительно, что планка детородного возраста стала выше: зачастую беременность приходится откладывать на 15-20 лет.
В режиме занятости и стрессов растет популярность контрацепции формата «воспользоваться один раз и забыть». Речь идет о внутриматочных спиралях. О всех их особенностях и нюансах использования рассказала врач акушер-гинеколог медицинского центра «Белевромед» Тамара Владимировна Слукина.
Что такое внутриматочная контрацепция?
— Вопрос контрацепции актуален для женщины в период от 18 до 50-52 лет. Ведь даже в течение двух лет после менопаузы может наступить беременность. И здесь, безусловно, важны и эффективность, и удобство метода предохранения.
При использовании внутриматочной контрацепции (равно внутриматочной спирали) этот индекс стремится к нулю и составляет 0,3-0,9. Очень редко, но бывает, что и в таком случае наступает беременность. Если она маточная, то, как правило, спираль в таком случае располагается за плодным пузырем и не мешает беременности. Спираль не достают, а женщине просто необходимо чуть чаще, чем другим беременным, посещать гинеколога. Во время родов спираль извлекают.
Спирали бывают: гормональные и негормональные.
Гормональная спираль ежедневно выделяет определенное количество гормона, который положительно влияет на внутренний слой стенки матки и обладает легким лечебным действием. Это помогает решить проблему очень обильных менструаций: уменьшается и длительность месячных, и объем выделений (вплоть до полного исчезновения менструаций). Необходимость использования такой спирали определяет врач.
Негормональная спираль бывает с напылением меди, серебра или золота. Напыление металла удлиняет ее срок службы. В полости матки такая спираль может находиться от 3 до 10 лет.
Также спирали разделяют по форме. Они могут быть: Т-образные, как якорь, Ф-образные, круглые и S-образные (в настоящее время не используются).
Как спираль предотвращает беременность?
— Внутриматочная спираль действует одновременно по нескольким фронтам.
Кому подойдет такой метод контрацепции?
— Несомненно, лучше предохраниться, чем переживать, что случилось что-то, чего женщина не хотела. Я считаю, что в вопросе контрацепции спирали — один из незаслуженно забытых методов.
Кто же « целевая аудитория» внутриматочной контрацепции?
Ребенок проходит через родовые пути, поэтому у рожавших женщин постановка спирали проходит проще и легче. Также в цейтноте семьи и работы контрацепция, о которой не нужно думать регулярно, часто является настоящей «палочкой-выручалочкой».
К 6 месяцам ребенка лактационная аменорея уже практически перестает выполнять контрацептивную функцию, и спираль поможет не волноваться о новой беременности.
Какие могут быть нюансы?
— После установки обычной спирали менструация может стать обильнее, чуть болезненнее и на несколько дней длиннее. И если сам менструальный цикл небольшой (21-24 дня), то это может быть не очень удобно. Но гормональная спираль нивелирует эти побочные эффекты.
Как проходит процедура?
— Чтобы поставить спираль, женщине необходимо сходить к гинекологу в среднем три раза.
Спираль необходимо ставить с 5-ого по 12-ый день
от начала менструации.
Лучше, чтобы это был 5-ый день, а не 12-ый, так как еще немного приоткрыта шейка, могут быть выделения, и все манипуляции проходят легче. К 12-ому дню уже есть риск беременности, а сама процедура установки спирали может оказаться более болезненной.
Установка спирали — это больно?
— Все зависит от индивидуального болевого порога. Процедура очень быстрая: само введение спирали занимает всего минуту. Обычно женщины сравнивают болезненность процедуры с болью при менструации. После введения спирали может сохраняться тянущее ощущение внизу живота (до часа).
Если пациентка хочет, можно ввести спираль
с краткосрочным внутривенным обезболиванием.
После установки спирали во время менструации лучше пользоваться прокладками, так как тампон может прилипнуть к усикам спирали, и при извлечении может произойти ее сдвиг.
В помощь практикующему врачу Мирена как эффективный и приемлемый метод контрацепции: анализ побочных реакций при применении
Опубликовано в журнале:
«ГИНЕКОЛОГИЯ», ТОМ 11, №1, с. 32-35
К третьему поколению внутриматочных контрацептивов относятся гормонсодержащие внутриматочные системы (ВМС), из которых наибольший клинический интерес представляет левоноргестрелсодержащая внутриматочная рилизинг-система «Мирена» (ЛНГ-ВМС), сочетающая в себе свойства гормональной и внутриматочной контрацепции.
Левоноргестрел (ЛНГ) – синтетический гестаген из группы 19-норстеро-идов, прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона, обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектами и слабыми андрогенными свойствами. Гестагены подавляют митотическую активность эндометрия, вызывая раннюю секреторную трансформацию, а при длительном использовании – гипотрофию и атрофию слизистой оболочки тела матки, что, в свою очередь, препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Помимо этого, гестагены сгущают цервикальную слизь, уменьшают объем крипт и, тем самым, препятствуют проникновению сперматозоидов и некоторых микроорганизмов в полость матки.
Ряд исследований был проведен с целью решения вопроса – отмечается ли торможение процессов овуляции при применении «Мирены»? Большинство исследователей едины во мнении, что в процессе контрацепции овуляторная функция яичников не подавляется. По мнению M.Coleman, на протяжении 1-го года до 78,5% менструальных циклов бывают овуляторными, и лишь в небольшом проценте случаев отмечается торможение процессов овуляции с последующим развитием НЛФ. Для подавления овуляции концентрация ЛНГ в периферической крови должна быть не менее 50 мкг/сут, а на фоне ЛНГ-ВМС суточная доза гормона в периферическом кровотоке составляет 20 мкг/сут. Согласно исследованиям T.Luukkainen, в течение 1-го года контрацепции «Миреной» имеют место несколько вариантов реакции яичников:
1) ановуляция со снижением продукции эстрадиола;
2) ановуляция с повышением продукции эстрадиола;
3) овуляторный цикл с НЛФ;
4) двухфазный овуляторный цикл.
Согласно результатам многочисленных многоцентровых исследований индекс Перля в процессе контрацепции «Миреной» равен 0,1–0,2. Например, итоги крупного эпидемиологического исследования, проведенного в Финляндии, включившего 17 360 женщин, применявших «Мирену» в течении 5 лет, подтвердили высокую контрацептивную эффективность рилизинг-системы с индексом Перля 0,18. Учитывая столь высокую контрацептивную эффективность ЛНГ-ВМС, некоторые исследователи приравнивают ее к хирургической стерилизации.
Основной механизм действия «Мирены» реализуется на уровне эндометрия, в котором создается высокая концентрация ЛНГ. Медленное высвобождение гормона из резервуара приводит к истончению слизистой оболочки матки, атрофии эндометриальных желез и, как следствие – к снижению функциональной активности эндометрия. Всеми авторами подчеркивается характерный морфологический признак – децидуализация клеток стромы эндометрия на фоне атрофии железистого компонента.
Результатом локального действия ЛНГ является полное прекращение циклических изменений в эндометрии, характеризующееся отсутствием менструаций у 20–25% женщин через 12 мес контрацепции, а, по данным некоторых исследователей, – до 50% женщин. Использование термина «аменорея» для оценки отсутствия менструаций на фоне ЛНГ-ВМС является неприемлемым, так как данное состояние не является заболеванием, ввиду отсутствия нарушения функции яичников или гипоталамо-гипофизарной системы, и полностью обратимо.
Возникновение скудных межменструальных кровянистых выделений является типичным при использование чистых гестагенов и отражает переходное состояние эндометрия от активного к атрофическому. По мнению I.Cameron, определенную роль в этом играет повышение проницаемости и ломкости сосудов эндометрия и изменения в спиральных артериях. P.Zhu и соавт. предполагают, что одной из причин нерегулярных кровянистых выделений на фоне применения «Мирены» может быть снижение активности VIII фактора свертывания крови в эндометрии по сравнению с исходным. Доказано, что антиэстрогенный и антимитотический эффекты ЛНГ-ВМС реализуются посредством влияния высоких доз ЛНГ на концентрацию эстрогеновых (ЭР) и прогестероновых рецепторов (ПР) в эндометрии. Матерал и методы исследования Обследованы 73 пациентки в возрасте от 27 до 48 лет, обратившиеся в центр для подбора метода контрацепции. На основании комплексного обследования с учетом данных анамнеза, репродуктивного поведения, ранее использованных методов контрацепции были отобраны 39 женщин, не имевших противопоказаний к назначению внутриматочной контрацепции с применением ЛНГ-ВМС и желающих ее использовать. Критериями исключения служили противопоказания к применению гормонсодержащих ВМС:
Всем пациенткам проведено обследование с применением общеклинических и специальных методов, включая расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки (до введения ВМС, через 6 и 12 мес). Эхографию органов малого таза осуществляли серией продольных и поперечных сечений аппаратами сложного сканирования «Aloka SSD 1200, 2000» и «Toshiba SSA-240» с использованием трансабдоминального и эндовагинального конвексных датчиков с частотой 3,5 м 5 МГц. Динамическое ультразвуковое исследование проводили до и через 7 дней после введения ВМС а также по истечении 6, 12 мес контрацепции.
Перед введением ВМС пациентки были проконсультированы в соответствии с существующими стандартами ВОЗ о преимуществах и недостатках указанных методов контрацепции, возможных побочных реакциях и осложнениях, о предполагаемых методах обследования в ходе исследования. Все пациентки заполняли анкету с информированным согласием.
Результаты исследования
По причине большего диаметра проводника затруднения при введении контрацептива отмечались у 8 (20,5%) пациенток, что потребовало дополнительного расширения цервикального канала расширителями Гегара под местной анестезией 9% раствором лидокаина.
В процессе исследования особое внимание уделялось характеру менструального цикла, а также частоте развития побочных реакций и осложнений. У всех 39 (100%) обследуемых очередная после введения ВМС менструация наступила в срок, однако у 12 (30,8%) пациенток отмечались скудные межменструальные кровянистые выделения на протяжении 1-го месяца контрацепции. У всех пациенток характер менструации не претерпел существенных изменений по сравнению с исходным: обильное менструальное кровотечение отмечено у 18 (46,2%) женщин, умеренное – у 21 (53,8%) пациентки (p>0,05). Средняя продолжительность менстуального кровотечения составила 5,6±0,4 дня (рис. 1).
Рис. 1. Характер менструального цикла на фоне применения ЛНГ-ВМС «Мирена».
К 6-му месяцу контрацепции у 30 (76,9%) пациенток на фоне регулярного менструального цикла отмечались скудные межменструальные кровянистые выделения, у 2 (5,1%) развилась аменорея, у 7 (18,0%) наблюдались непрерывные скудные мажущие кровянистые выделения. Большинство пациенток – 29 (74,4%) – отмечали скудные менструации, и лишь у 8 (20,5%) женщин менструальное кровотечение было умеренным. Средняя продолжительность менструального кровотечения к 6-му месяцу контрацепции составила 3,2±0,6 дня.
К концу 1-го года контрацепции у 12 (30,8%) женщин развилась аменорея (pРис. 2. Динамика средней продолжительности менструального кровотечения на фоне применения ЛНГ-ВМС «Мирена».
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили всем пациенткам через 1, 6 и 12 мес контрацепции. В ходе исследования обращали внимание на правильность расположения контрацептива в полости матки, толщину эндометрия, структуру миометрия и миоматозных узлов, состояние яичников.
При УЗИ «Мирена» определялась в виде двух линейных, перпендикулярно расположенных гиперэхогенных структур. Ножка контрацептива на продольных сканограммах визуализировалась в виде 4 параллельно расположенных тонких гиперэхогенных структур, что было обусловленно отражением ультразвуковых волн от стенок гормонсодержащего резервуара.
Средние размеры матки оставались относительно стабильными на протяжении 12 мес контрацепции и составили: продольный размер – 5,1±0,2 см, поперечный размер – 4,2±0,4 см, переднезадний – 5,1±0,3 см. Средняя толщина эндометрия перед введением ЛНГ-ВМС составила 0,57±0,05 см, а к 12-му мес контрацепции отмечено достоверное уменьшение толщины эндометрия до 0,35±0,05 см (pРис. 3. Динамика толщины эндометрия на фоне применения «Мирены» (данные УЗИ).
На протяжение первых 6 мес контрацепции у 9 (23%) пациенток были диагностированы функциональные кисты яичников (pОбсуждение
Результаты проведенного исследования подтвердили высокую контрацептивную эффективность ЛНГ-ВМС «Мирена»: случаев наступления беременности во время исследования не зарегистрировано. Это согласуется с раннее полученными данными отечественных и зарубежных специалистов установивших, что индекс Перля для ЛНГ-ВМС «Мирена» равен 0,1–0,2, что, по мнению ряда авторов, приравнивает ее по эффективности к хирургической стерилизации.
Результаты исследования согласуются с данными литературы о том, что на фоне ЛНГ-ВМС «Мирена» в течение первых 6-9 мес контрацепции наблюдаются скудные межменструальные кровянистые выделения, с последующим развитием аменореи у каждой третьей пациентки (30,8%). Изменения менструального цикла являются следствием локального действия ЛНГ на эндометрий и временного прекращения в нем циклических процессов, характеризуются снижением его функциональной активности и толщины М-эхо, по данным УЗИ. Ввиду высокой приемлемости, эффективности, отсутствия осложнений, а также в связи с антипролиферативным действием на эндометрий весьма перспективно применение ЛНГ-ВМС у женщин позднего репродуктивного возраста.
Проведенный нами детальный ретроспективный анализ показал, что пациентки, у которых, по данным УЗИ, выявлены функциональные кисты яичников, были раннего репродуктивного возраста, и, по данным анамнеза, у 7,7% из них, раннее были диагностированы функциональные кисты яичников.
В литературе имеются сообщения о случаях формирования функциональных кист яичников при длительном приеме гестагенных препаратов. Так на фоне «Норпланта» они наблюдаются практически у 10% женщин. Некоторые исследователи наблюдали функциональные кисты яичников на фоне ЛНГ-ВМС, которые, как правило, являлись диагностической находкой, так как никаких жалоб пациентки не предъявляли; кисты имели небольшие размеры и подвергались самостоятельному регрессу в течение нескольких месяцев.
По нашему мнению, формирование функциональных кист яичников обусловлено стимулирующим влиянием микродоз ЛНГ и связано с индивидуальной чувствительностью репродуктивной системы женщины, и, в первую очередь, яичников, к гормональным воздействиям. По-видимому, молодой возраст и наличие функциональных кист яичников в анамнезе являются предрасполагающими факторами их развития.
Возникает вопрос о тактике ведения пациенток с функциональными кистами, возникшими на фоне применения «Мирены». По нашему мнению, с целью своевременной диагностики функциональных кист яичников в процессе контрацепции показано динамическое УЗИ органов малого таза каждые 6 мес. В случае их обнаружения показано наблюдение в течение 3 6 мес, и при отсутствии положи тельной динамики–удаление ВМС.
Полученные нами результаты позволяют говорить о ЛНГ-ВМС «Мирена» как об эффективном и приемлемом методе контрацепции. Однако не следует забывать о необходимости полного клинико-лабораторного обследования пациентки для исключения противопоказаний к внутриматочной контрацепции согласно критериям ВОЗ. Должны учитываться возраст пациентки, перенесенные или имеющиеся на данный момент соматические заболевания, возраст менархе, характер становления менструальной функции и характер менструального цикла. При анализе данных репродуктивного анамнеза необходимо учитывать количество беременностей, их течение и исходы, число родов. Немаловажное значение следует уделять раннее использованным методам контрацепции, их эффективности, наличию побочных реакций и осложнений в процессе их применения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Coleman M. Levonorgestrel-releasing IUD – more than only a contraceptive method. Aust NZ Obstet Gynaecol 1997; 37 (2).
2. Critchley HO, Wang H, Kelly RW et al. Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydroge-nase in the endometrium of the women using a lev-onorgestre-releasing intrauterine system. Human Reprod 1998; 13 (5): 1210–7.
3. Critchley HOD, Wang H, Jones R et al. Morphological and functional features of endometrial decidu-alisation following long-term intrauterine lev-onorgestrel delivery. Hum Reprod 1998; 13 (5): 1218–24.
4. Gerber B, Reimer T, Krause A et al. Lev-onorgestrel-releasing intrauterine devices. Lancet 2001; 10: 357.
5. Goran Rybo, Kerstin Andersson, Viveca Odlind. Hormonal intrauterine devices. Ann Med 1993; 25: 143–7.
6. Kunz J. Levonorgestrel releasing intrauterine spiral-contraception – therapeutic indications. Schweiz Rundsch Med Prax 2001; 90: 442–52.
7. Lu SM. Effect of levonorgestrel intrauterine device on human endometrial estrogen and progesterone receptors. Chung-Hua-Fu-Chan-Ko-Tsa-Chin 1991; 26 (5): 293–4.
8. Luukkainen T, Pakarinen P, Toivonen J. Prog-estin-releasing intrauterine systems. Semin Reprod Med 2001; 19 (4): 355–64.
9. Mirena. Product monograph. Shering AG. 2002.
10. Oliveira da Silva M, Costa M. Reasons, myths and fantasies: preliminary data and reflections about the Portuguese experience with LNG-IUS-induced hypomenorrhea. The Europ J Contracep Reprod Health Care 1999; 4: 21.
11. Ronnerdag M. Health effects of long-term use of the LNG-IUS. Abstracts book. Mirena – effective contraception with health benefits. 2001; 10–1.
12. Ronnerdag M, Odlind V. Health effect of long-term use of the intrauterine levonorgestrel-releas-ing system. A follow-up study over 12 years of continuous use. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78 (8): 716–21.
13. Rutanen EM. Endometrial response to intrauter-ine release of levonorgestrel. Gynecol Forum 1998; 3 (3): 11–4.
14. Rutanen EM. Insulin-like growth factors and insulin-like growth factor binding proteins in the endometrium. Effect of the intrauter-inelevonorgestrel-delivery. Hum Reprod 2001; 15 (3): 173–81.
15. Sturridge F, Guillebaud J. A risk-benefit assessment of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Drug Safety 1996; 15 (6): 430–40.
16. Wildemeersch D, Schacht E, Thiery M et al. Intrauterine contraception in the year 2001: can intrauterine devices use be revived with new improved contraceptive technology? The Eur J Con-tacep Reprod Health Care 2000; 5: 295–304.
17. Zhou J, Dsupin BA, Gindice LC et al. Insulin-like growth factor (IGF) IGF binding protein and IGF receptor gene expression in human endometrium. J Con Endocrinol Metab 1994; 79: 1723–34.