как определить что у ребенка черепное давление
Внутричерепное давление (ВЧД)
У Вас родился малыш? Он еще такой крохотный, а на него уже «свалился» страшный диагноз — внутричерепное давление? У грудничков, к сожалению, этот диагноз не редкость. Большинство родителей знают о существовании такого диагноза, но сталкиваясь с ним в реальности, не знают, что им делать.
Что такое повышенное внутричерепное давление?
Внутри головного мозга есть система, сообщающихся между собой желудочков, которые также заполнены цереброспинальной жидкостью (ликвором). Это защищает головной мозг человека от травм, сотрясений, на столько, на сколько это возможно. Давление ликвора на структуры мозга и называется внутричерепным давлением. Превышение допустимых норм которого, влечет за собой ряд последствий.
Основной вопросу родителей — это какие признаки внутричерепного давления у ребенка, и какую угрозу для ребенка это представляет?
Какие могут быть осложнения у детей?При отсутствии лечения повышенное внутричерепное давление может приводить к следующим последствиям: возникновение эпилептического синдрома, ухудшение зрения, нарушение психики, инсульты, расстройство сознания, нарушение дыхания, слабость в конечностях и др.
Что следует знать родителям ребенка с таким диагнозом? ВЧД — не заболевание, а лишь симптом, следствие различных заболеваний. Существует несколько заблуждений у родителей относительно повышенного внутричерепного давления. К примеру, то, что это — неизлечимое состояние. Однако, при своевременном лечении возможно выздоровление ребенка. Главное, что необходимо делать, — это вовремя обратиться к специалисту и следовать указаниям врача.
Симптомы повышенного внутричерепного давления
Повышенное внутричерепное давление у детей, симптомы которого могут проявиться в первые минуты и часы после рождения, нередко приводит к развитию серьезных осложнений.
Когда родители могут заподозрить неладное:
У детей младшего возраста:
У детей старшего возраста
Зная ключевые признаки заболевания, можно на ранних стадиях установить верный диагноз и назначить ребенку правильное лечение. Даже при наличии только одного из перечисленных симптомов вам необходимо немедленно обратиться к специалисту-неврологу! Чем быстрее ваш малыш получит помощь, тем меньше последствий для организма ребенка будет в будущем.
Диагностика внутричерепного давления
Перед тем, как назначить лечение вашему ребенку, мы проводим комплексное неврологическое обследование. Оно включает в себя:
В дополнение к основному обследованию, при необходимости врач может назначить:
Лечение внутричерепного давления
Для лечения наших маленьких пациентов мы применяем только безболезненные, мягкие способы лечения, которые не приносят дискомфорта малышу.
Мы используем методы:
Помните, что при повышенном внутричерепном давлении у детей, лечение должно быть комплексным, индивидуальным и проходить под контролем врача.
Заболевания, вызванные повышенным внутричерепным давление
В нашем отделении детской неврологии вам помогут, не только правильно поставить диагноз, но и пройти курс лечения, если у вашего ребёнка:
Причины возникновения внутричерепного давления:
Повышенное внутричерепное давление у ребенка
Повышенное внутричерепное давление у ребенка (артериальная гипертония, внутричерепная гипертензия) – распространенное нарушение, которое может быть признаком различных заболеваний. Внутричерепное давление нарастает при опухолевых новообразованиях головного мозга, гидроцефалии, нейроинфекциях (менингитах, энцефалитах), внутримозговых излияниях, черепно-мозговых травмах, некоторых наследственных патологиях и других болезнях.
У ребенка развитие артериальной гипертонии особенно опасно. Нестабильные показатели давления могут стать причиной серьезных отклонений развития мозга: умственной отсталости, слепоты, паралича и прочих патологических состояний.
Повышенное внутричерепное давление не всегда выступает признаком нарушений. Оно может увеличиваться при повседневных действиях: акт дефекации, кашель, стрессовые ситуации, сосание груди матери, подъем тяжестей. Для ребенка это не опасно. Если внутричерепное давление увеличивается регулярно и имеет постоянный характер, родителям необходимо с ребенком обратиться за медицинской помощью.
В чем суть повышенного внутричерепного давления
Снаружи и внутри головной мозг омывается ликвором (цереброспинальной жидкостью). Она питает, омывает и защищает мозговые структуры от механических воздействий, поддерживает оптимальные показатели внутричерепного давления, а также регулирует обменные процессы между кровью и мозгом.
Ликвор постоянно циркулирует в желудочках мозга, внутри черепа и других пространствах спинного и головного мозга. В определенных областях жидкость скапливается, вытекает и распределившись по другим пространствам, всасывается обратно. Между всасыванием и выделением ликвора есть определенный баланс. Если жидкости выделяется больше, чем всасывается или всасывается меньше, нежели выделяется, либо на пути оттока ликвора есть препятствия, жидкость начинает скапливаться в определенном месте, что вызывает внутричерепное давление.
Поскольку мозг находится в замкнутой полости черепной коробки, скопившаяся жидкость начинает сдавливать головной мозг, провоцируя нарастание давления. При этом у ребенка могут возникать эпизодические приступы головных болей.
У грудных детей внутричерепная гипертензия – не редкий случай. Причиной гипертонической болезни у ребенка с рождения может стать перенесенная внутриутробная инфекция или гипоксия, нейроинфекция, родовая травма, врожденные пороки или недоношенность. Такие дети с раннего возраста растут с повышенными показателями гипертонии и привыкают к ним, поэтому на головную боль они не жалуются. У ребенка может наблюдаться избыточная возбудимость, отсутствие концентрации внимания и медленное формирование отдельных психических функций (речи, ходьбы, памяти, письма, счета, логики, фонематического слуха). Поэтому при обнаружении любых нарушений функционирования нервной системы следует проконсультироваться с доктором и пройти необходимые обследования.
Продолжительное воздействие ликвора на головной мозг приводит к его уменьшению. При этом количество жидкостных полостей увеличивается. Подобное состояние называют гидроцефалией. Оно сопровождается частичным замещением вещества головного мозга ликвором. В тяжелых клинических случаях у новорожденных происходит нарушение развития функций нервной системы и развивается ДЦП (церебральный паралич). Тяжелая форма гидроцефалии лечится путем шунтирования головного мозга. В большинстве случаев с использованием остеопатических методик удается избавиться от данного заболевания без оперативного вмешательства.
Признаки повышенного внутричерепного давления у детей старшего возраста
У ребенка старшей возрастной категории артериальная гипертензия проявляется следующей симптоматикой:
Чем опасно нестабильное внутричерепное давление
Отсутствие целесообразного лечения гипертонической болезни может спровоцировать появление эпилептических припадков и гибель отдельных участков мозга на фоне кислородной недостаточности. Хроническое повышенное внутричерепное давление, даже не при незначительных колебаниях от нормы, негативно отражается на деятельности ЦНС. При этом достаточно быстро развиваются такие признаки нервного истощения, как расстройство сна, раздражительность, быстрая утомляемость, а также снижение интеллектуальной и физической активности.
Наибольшую опасность при нестабильном давлении представляют застойные явления в дисках зрительных нервов, которые могут стать причиной атрофии нервных тканей, резкого падения зрения и даже полной некорректируемой слепоты.
Повышенное давление у детей младшего возраста: симптомы болезни
Повышенное внутричерепное давление может проявляться следующими патологическими нарушениями и симптомами:
Нарушения в психоэмоциональном и физическом развитии. Привести к этому может недостаточное кормление и наличие повреждающих факторов на головной мозг.
Терапия повышенного внутричерепного давления остеопатией
Жить ребенку с артериальной гипертензией неприятно и вредно для здоровья. Под воздействием повышенного сдавливания мозговые структуры не могут нормально функционировать. Это вызывает атрофию белой мозговой жидкости с последующим снижением интеллектуальных способностей и нарушением регуляции внутренних органов. Чтобы избежать вышеперечисленных осложнений, лечение гипертонической болезни следует начать как можно раньше.
Чтобы облегчить ребенку состояние и нормализовать показатели внутричерепного давления важно восстановить баланс между всасыванием и выработкой цереброспинальной жидкости. Традиционная медицина использует для этого мочегонные препараты. Остеопатия осуществляет лечение артериальной гипертензии у детей с помощью безопасных мануальных техник, которые нормализуют уровень ликвора без хирургического вмешательства и медикаментозной терапии. Остеопатические приемы направлены на разгрузку венозного русла головы и устранение ущемлений кровеносных сосудов позвонками.
Остеопатический подход к терапии внутричерепного давления у ребенка
Остеопатические методы при лечении артериальной гипертензии у ребенка успешно используются в случаях, когда высокое внутричерепное сдавливание структур головного мозга обусловлено нарушением венозной циркуляции крови.
В ходе остеопатического лечения происходит активация одновременно трех механизмов улучшения оттока крови из черепной полости:
Также использование перечисленных методик позволяет достичь эффективных результатов при комплексном лечении артериальной гипертензии в случае отсутствия показаний к оперативному вмешательству. При этом остеопат применяет мануальные техники, направленные на восстановление краниосакрального ритма.
Курс остеопатического лечения и количество сеансов мануального воздействия определяет врач, учитывая сколько ребенку лет и какие симптомы сопровождают болезнь. Положительный эффект лечения остеопатией виден уже после нескольких сеансов.
Для достижения стойких и длительных результатов в терапии повышенного внутричерепного давления, остеопатические приемы рекомендуется сочетать с другими консервативными методами (физиотерапия, лечебная гимнастика, соблюдение пищевого и питьевого режимов).
Внутричерепная гипертензия у детей
Внутричерепная гипертензия у детей — это повышение интракраниального давления, которое вызвано органическими церебральными поражениями, соматическими и инфекционными заболеваниями. Основные симптомы патологии: интенсивные головные боли, тошнота и рвота, зрительные нарушения. У младенцев внутричерепная гипертензия характеризуется выбуханием родничка, изменениями поведения, срыгиваниями. Для диагностики проводятся нейросонография, томография головного мозга, по показаниям — люмбальная пункция. Лечение повышенного ВЧД (внутричерепного давления) включает охранительный режим и диету, медикаменты (диуретики, ноотропы, витамины), нейрохирургические операции.
МКБ-10
Общие сведения
Внутричерепная гипертензия относится к одному из наиболее распространенных синдромов в детской неврологии, но самостоятельным диагнозом является только один ее вид — идиопатическая (первичная) ВЧД. Наиболее часто гипертензивные состояния встречаются у новорожденных и грудничков, что вызвано антенатальными и перинатальными факторами. Особенность заболевания у детей раннего возраста — длительное субклиническое течение, что затрудняет своевременную диагностику и начало лечения.
Причины
В первый год жизни ведущую роль в формировании внутричерепной гипертензии играют внутриутробные инфекции (краснуха, сифилис, герпесвирусное заражение), аномалии ЦНС (микроцефалия, артериовенозные мальформации, гидроцефалия), признаки которых определяются сразу после рождения. Частой причиной проблемы выступают интранатальные повреждения — родовая травма, асфиксия. У детей любого возраста встречаются следующие этиологические факторы:
Патогенез
Полость черепа представляет собой замкнутое пространство, которое не способно к расширению, поэтому даже незначительное изменение внутрикраниального давления сопровождается соответствующей неврологической симптоматикой. Исключение составляют маленькие дети, у которых благодаря податливости костей и швов длительное время может быть компенсированное состояние, а патологические признаки появляются при значительном возрастании внутричерепной гипертензии.
Симптомы
Главное клиническое проявление патологии — головная боль, которая беспокоит 92% детей с высоким ВЧД. Пациенты школьного возраста, которые могут детально описать свои ощущения, предъявляют жалобы на интенсивные распирающие боли, которые усиливаются утром после пробуждения, становятся невыносимыми при наклонах головы вниз и резких движениях. Болевой синдром сопровождается тошнотой, иногда рвотой, затуманиванием зрения и мельканием «мушек» перед глазами.
При медленном нарастании интракраниального давления дети жалуются на усталость, нарушения сна, сложности с запоминанием и концентрацией внимания. Характерные признаки идиопатической внутричерепной гипертензии — шум и тяжесть в голове, боль в глазах, яркие вспышки или двоение предметов. У 26% больных на фоне сдавления зрительных нервов прогрессирующе снижается зрение.
В грудном и раннем возрасте клиническая картина патологии отличается. Основным симптомом является изменение поведения малыша: чрезмерное беспокойство и плаксивость, безучастность к раздражителям и постоянная сонливость, отказ от груди или смеси. На повышение ВЧД указывает выбухание большого родничка, монотонный крик, рвота «фонтаном». Постепенно увеличивается объем головы и возникает гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Осложнения
Основная опасность внутричерепной гипертензии — компрессия мозговых структур в полости черепа и поражение жизненно важных центров. При нарастающем интракраниальном давлении есть риск дислокационного синдрома — вклинения мозгового ствола с расстройством базовых жизненных функций (дыхания, сердцебиения). Если ребенку вовремя не оказать медицинскую помощь, возможен летальный исход.
У малышей не диагностированная интракраниальная гипертензия чревата нарушениями психического развития вплоть до формирования олигофрении. Хроническое повышение уровня внутричерепного давления зачастую вызывает психоэмоциональные и минимальные неврологические изменения. Возможно формирование астенического синдрома, ухудшение когнитивных способностей ребенка.
Диагностика
Во время физикального осмотра детский невролог обращает внимание на зрительные и глазодвигательные нарушения, патологические рефлексы, вегетативную дисфункцию. Диагностика внутричерепной гипертензии у детей представляет сложную задачу, что обосновано отсутствием способов точного измерения ВЧД и размытыми границами его нормы (в среднем — более 200 мм вод. ст.). Чтобы выявить объективные признаки повышенного интракраниального давления и установить причины этого состояния применяются:
Лечение внутричерепной гипертензии у детей
Консервативная терапия
Немедикаментозное лечение предусматривает охранительный режим, ограничение учебных нагрузок, сокращение времени пользования гаджетами. В остром периоде необходимы госпитализация и строгий постельный режим. Для нормализации водного баланса ребенку подбирают диету с уменьшением жидкости и соли, при этом у грудничков такая коррекция не проводится, вскармливание выполняется по требованию. Медикаментозное лечение включает несколько групп препаратов:
Хирургическое лечение
Помощь детских нейрохирургов требуется при неэффективности консервативного лечения, стойкости клинической симптоматики или обнаружении объемных новообразований в ЦНС. При остром повышении ВЧД для предупреждения дислокации мозга назначают декомпрессионную трепанацию черепа, наружное вентрикулярное дренирование. Плановые операции направлены на коррекцию врожденных аномалий, удаление опухолей.
Прогноз и профилактика
У детей, страдающих внутричерепной гипертензией, прогноз зависит от своевременности диагностики и начала терапии. Признаки острого и быстро прогрессирующего повышения ВЧД ассоциированы с высоким риском нарушения витальных функций. Однако применение комплексной медикаментозной терапии и оказание хирургической помощи (при наличии показаний) значительно снижает вероятность неблагоприятных исходов.
Профилактика гипертензии начинается в антенатальном периоде путем наблюдения за беременной, соблюдения норм асептики и антисептики, ранней диагностики инфекций, выбора оптимальной тактики родоразрешения. Постнатальные профилактические меры включают предупреждение нейроинфекций и детского травматизма, взвешенное назначение лекарственных средств, особенно кортикостероидов.
Как определить что у ребенка черепное давление
Сегодня все родители знают, что существует такая болезнь, как повышенное внутричерепное давление, но какие симптомы у этого недуга и в каких случаях можно говорить о повышение давления в черепе у ребенка многие не имеют никакого представления. Именно поэтому, услышав от уст врача, осматривающего ребенка, слова:
«У вашего ребенка повышенное внутричерепное давление», родители оказываются в недоумении. Их мучает вопрос: «Насколько опасна эта болезнь и как ее лечить?». Повышаться давление в черепе у ребенка может как следствие патологий в развитии мозга и при других болезнях. Например, гидроцефалии или перинатальной энцефалопатии.
Подозревают же педиатры на наличие повышенного внутричерепного давления каждого ребенка, который слишком сильно возбуждается, постоянно плачет, плохо спит и не умеет сосредотачиваться. Дефицит концентрации внимания с гиперактивностью ребенка и капризы могут быть симптомами не только повышенного внутричерепного давления, они чаще всего являются признаками других болезней, которые требуют специального обследования у невропатолога.
Говорить о повышенном внутричерепном давлении у ребенка можно при следующих симптомах: у малыша быстро растет голова, сильно выпячивается родничок, расходятся швы между костями черепа, мучает тошнота, рвота и головные боли, моргает глазом, наблюдается косоглазие, дрожат ручки, ножки и подбородок, дергает головой, падает в обморок. Однако ни один из этих симптомов в отдельности не может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления у ребенка, диагностировать наличие давления в черепе можно только при наблюдении сразу нескольких симптомов вместе.
Внутричерепное давление (ВЧД) есть у каждого человека, так же как и артериальное давление, оно может подниматься или же опускаться. Образуется ВЧД давлением жидкости, находящейся в каналах спинного мозга и желудочках головного мозга. Если происходит нарушение кровообращения в головном мозге, то растет наполнение сосудов головного мозга кровью, в результате чего увеличивается объем жидкости спинного мозга. На короткое время давление может подниматься по вполне естественным причинам. Например, во время дефекации или стресса.
В том случае, если врач советует вам проверить у вашего ребенка внутричерепное давление, то не стоит отказываться, обвиняя врача в некомпетентности. Определяют внутричерепное давление у детей грудного возраста с помощью УЗИ аппаратуры через незакрытый родничок, а этот метод вполне безопасен. С помощью УЗИ врач может понять, не нарушено ли мозговое кровообращение у ребенка и в норме ли желудочки мозга.
У детей старше 1 года для измерения внутричерепного давления делают обследования глазного дна и компьютерную томографию. Томографию проходить следует только при серьезных подозрениях на отклонения в мозговом кровообращении, этот метод не считается безвредным. Более безопасным и распространенным способом определения внутричерепного давления является ЭХО-энцефалография. Но данные энцефалографии не дают таких же точных результатов, как томография.
Лечение повышенного внутричерепного давления может назначить только врач, оно должно быть направлено на улучшение кровообращения и поступления питательных веществ к мозгу ребенка. Только врач может подобрать мочегонные, сосудистые препараты и витамины для лечения ВЧВ, а также использовать такие процедуры, как массаж, лечебная физкультура, плавание и другие. Очень часто кроме обычных методов лечения применятся физиотерапия, иглорефлексотерапия, электрофорез, лазеротерапия, воздействие током и другие.
Самостоятельное лечение внутричерепного давления у ребенка категорически не допускается. Ведь часто требуется лечить не повышенное внутричерепное давление, а болезнь, которая способствовала его повышению. А несвоевременное лечение таких заболеваний как опухоль мозга, гидроцефалия и энцефалопатия может привести к печальным последствиям. Все патологии мозга у ребенка требуют специального лечения профессиональным специалистом, а чем раньше выявлена болезнь, тем эффективнее окажется лечение.
— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»
Повышенное внутричерепное давление: как распознать и снизить?
На эти и другие вопросы мы искали ответы с врачом-неврологом «Клиника Эксперт Тула» Рощупкиной Юлией Владимировной.
— Юлия Владимировна, что такое внутричерепное давление? Каким оно должно быть в норме и когда речь идёт о его повышении?
Это параметр, отражающий силу влияния спинномозговой жидкости (ликвора) на ткань мозга. Ликвор находится под определённым давлением, которое и получило название внутричерепного. Сегодня оно измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм.рт.ст.) и составляет в норме от 10 до 15 мм.рт.ст.
ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ ИЗМЕРЯЕТСЯ
В МИЛЛИМЕТРАХ РТУТНОГО СТОЛБА (ММ.РТ.СТ.)
И СОСТАВЛЯЕТ В НОРМЕ ОТ 10 ДО 15 ММ. РТ. СТ.
Опасность представляет давление выше 25 мм.рт.ст.
При приближении его к 35 мм.рт.ст. оно обозначается как критическое, возможна потеря сознания и гибель клеток мозга.
— По каким признакам можно понять, что у человека повышенное внутричерепное давление?
К симптомам внутричерепной гипертензии относится давящая, распирающая головная боль, главным образом утром. Может быть в разных частях головы.
Читайте материал по теме: Что делать, если голова «чугунная»?
Также отмечается тошнота и рвота; сонливость; расстройства памяти, внимания, мышления; вегетативные расстройства (колебания артериального давления, урежение пульса, усиленное потоотделение); ухудшение зрения и слепота.
— Что происходит при повышенном внутричерепном давлении – сосуды сужаются или наоборот расширяются?
К его повышению приводит расширение артерий, идущих к мозгу, что сопровождается увеличением притока крови к нему, а также снижением оттока по венам. Как следствие, происходит переполнение кровью сосудов, окружающая ткань пропитывается плазмой крови.
К СИМПТОМАМ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ОТНОСИТСЯ ДАВЯЩАЯ, РАСПИРАЮЩАЯ БОЛЬ,
ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ УТРОМ. МОЖЕТ БЫТЬ
В РАЗНЫХ ЧАСТЯХ ГОЛОВЫ
Кроме того, также это возможно тогда, когда в полости черепа развивается объёмное образование либо процесс.
— Повышенное внутричерепное давление бывает только при повышенном давлении или оно может быть и при гипотонии?
К вопросу о взаимоотношениях повышенного артериального и внутричерепного давления: если регуляторные механизмы работают нормально, то артериальная гипертензия необязательно ведёт к внутричерепной.
— В чём опасность высокого внутричерепного давления?
По мере его повышения возможна ежедневная утренняя рвота на фоне интенсивной головной боли. Угнетаются психические функции. Появляется заторможенность, могут быть расстройства сознания, вплоть до комы.
Повышается артериальное давление, угнетается и становится реже дыхание, замедляется пульс. Могут наблюдаться генерализованные судороги. В запущенных случаях возможно смещение и ущемление структур мозга с нарушением работы жизненно важных центров дыхания и кровообращения, что ведёт к наступлению смерти.
— Расскажите, что приводит к возникновению внутричерепной гипертензии.
Это инфекции головного мозга и его оболочек; черепно-мозговая травма; новообразования различной природы в полости черепа; гематомы, абсцессы мозга; продолжительная нехватка кислорода; затруднение оттока по ярёмным венам; водянка головного мозга; избыточный вес, ожирение, патология обмена веществ; отравления химикатами.
Читайте материал по теме: Покажет ли МРТ менингит?
— Причины, по которым повышается внутричерепное давление у детей и взрослых одинаковые или разные?
В чём-то они схожи. Вместе с тем у детей, в частности, к его повышению может приводить продолжительная внутриутробная кислородная недостаточность, нейроинфекции, иные патологии беременности и родов.
— Как проводится диагностика причин повышения внутричерепного давления?
Преимущественно выполняется МРТ и КТ, УЗИ головного мозга, эхоэнцефалоскопия, исследование глазного дна.
Читайте материал по теме: О чём расскажет глазное дно?
Измерение внутричерепного давления производится с помощью манометра. При этом в спинномозговой канал, либо в желудочки головного мозга вводится специальный катетер.
Записаться на МРТ головного мозга в вашем городе можно здесь
— Юлия Владимировна, состояние внутричерепной гипертензии требует обязательного лечения или повышенное внутричерепное давление может пройти само?
Это зависит от его причины. Решение этого вопроса находится в компетенции лечащего врача, самолечение недопустимо. При возникновении любых из вышеперечисленных жалоб обращайтесь к доктору, чтобы лечение было своевременным.
— Применяются ли народные методы для снижения повышенного внутричерепного давления? Насколько они эффективны?
И здесь всё зависит от причины и механизма развития этой патологии. Народные средства не способны устранить причину, никогда не применяются как основные средства. Однако теоретически в отдельных случаях могут немного облегчить состояние больного. В любом случае решение о возможности приёма того или иного средства принимается врачом.
— К врачу какой специальности необходимо обратиться при подозрении на внутричерепную гипертензию?
К неврологу. После уточнения причины может понадобиться консультация и, при необходимости, лечение нейрохирурга.
Записаться на приём к врачу-неврологу в вашем городе можно здесь
Внимание: услуга доступна не во всех городах
Также вам могут быть полезны:
Рощупкина Юлия Владимировна
В 2001 году окончила лечебный факультет Курского государственного медицинского университета.
С 2001 по 2002 год проходила интернатуру по специальности «Неврология».
Имеет специализацию по иглорефлексотерапии.
В настоящее время занимает должность врача-невролога в «Клиника Эксперт Тула». Принимает по адресу: ул. Болдина, д. 74.