Как называется карточка в поликлинике

Медицинская карта

Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Содержание

В России

Роль медицинской карты

Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нём чувство ответственности.

Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий. В частности, при страховании в случае временной потери здоровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением.

Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах — для сокрытия врачебных ошибок, ошибки в назначении (лекарств, процедур), назначений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.).

Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт — введение электронных медицинских карт. С одной стороны, в электронном документе можно отследить хронологию его изменений. С другой стороны, медицинская документация, оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы.

Медицинская карта амбулаторного больного

Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно-поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории, консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью лечения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного заполняется во всех городских и сельских учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную Минздравсоцразвития форму (учётная форма № 0,25/у-04 [1] ). Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений. Форма N 025/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, которым утверждена форма N 025/у-87. Срок хранения — 5 лет. Приказ Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1334 фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255, утвердившего форму N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и Инструкцию по её заполнению.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации.

Медицинская карта стационарного больного

Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие модификации — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).

Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.

При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.

Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного

Требования оформления медицинской карты амбулаторного больного

Первичная медицинская карточка

Первичная медицинская карточка — это документ, оформляемый по результатам медицинской сортировки на первом этапе медицинской эвакуации. Она заводится на пострадавших, нуждающихся в дальнейшей эвакуации, а на лиц, не нуждающихся в эвакуации, и лиц, не нуждающихся в медицинской помощи уже на первом этапе медицинской эвакуации, она не заводится. Заполненная медицинская карточка приобретает юридическую значимость, поскольку подтверждает факт поражения пострадавшего и даёт ему право быть эвакуированным в тыл.

Источник

Приложение N 1. Форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Дата начала диспансерного наблюдения

Заключительные (уточненные) диагнозы

Установленные впервые или повторно

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Дата поступления и выписки

Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях

Заключительный клинический диагноз

Название оперативного вмешательства

Название рентгенологического исследования

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Источник

Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка

Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.

Для чего необходима амбулаторная карта?

Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.

Выписка из амбулаторной карты необходима:
⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;
⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;
⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется «Л». Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает:
⦁ каким образом протекает заболевание;
⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.
Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:
⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;
⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;
⦁ результаты лечения;
⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;
⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:
⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;
⦁ группа крови с резус-фактором;
⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;
⦁ заключительные диагнозы;
⦁ результаты профилактических осмотров;
⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.

Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.

Источник

Требования к ведению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)

Оказание медицинских услуг в силу их социальной значимости чрезвычайно формализовано, что в первую очередь отражается в жестких требованиях к ведению и хранению медицинской документации. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ № 323) обязывает медицинские организации всех форм собственности и любого профиля осуществлять в установленном порядке ведение, учет и хранение медицинской документации.

К сожалению, в законодательстве не раскрывается понятие медицинской документации и не дается перечень ее видов. Вместе с тем подзаконными актами утверждаются унифицированные формы документов, а также регулируются отдельные вопросы ее ведения и хранения.

Медицинскую карту следует считать основным и наиболее важным документом, содержащим медицинскую информацию о конкретном пациенте и отражающей ход и результаты лечебного процесса.

Именно медицинская карта больного должна обеспечить аккумуляцию сведений, необходимых для точной постановки диагноза, назначения адекватного лечения, отслеживания динамики состояния пациента. Рассматриваемый документ не является «внутренним», он должен быть доступен для самого пациента и играет важную роль во взаимодействии между ним и лечащим врачом. Кроме того, медицинские карты — юридически значимый документ, используемый для оценки качества оказания медицинской помощи. В этой связи, соблюдение всех нормативных предписаний по их ведению и хранению, минимизирует риски возникновения конфликтных ситуаций в сфере здравоохранения.

Форма медицинской карты

До 2015 года учреждениями здравоохранения использовались унифицированные формы, утвержденные еще в СССР, несмотря на то, что соответствующий приказ утратил силу еще в 1988 году. Но их нормативное обновление в течение почти тридцати лет не производилось.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ №834н) введена новая форма медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (№ 025/у) (приложение № 1 к Приказу 834н).

Следует отметить, что этим Приказом предусмотрены требования не только к обычной бумажной амбулаторной карте пациента, но и к её электронной форме. П. 2.1 Приложения 2 к Приказу 834н устанавливает порядок формирования медицинской карты амбулаторного пациента в формате электронного документа, который удостоверяется усиленной квалифицированной электронной подписью врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов. Однако необходимо принять во внимание, что данный порядок до настоящего времени не утвержден. Проект советующего приказа Минздрава России доступен для общественного обсуждения, ознакомится с ним можно на федеральном портале проектов нормативных правовых актов. Как только приказ вступит в силу, электронный документооборот в медицинских организациях станет полностью ззаконодательно урегулированным. При этом, как было отмечено выше, главным условием правомерности ведения электронной карты будет являться наличие у всех врачей, оказывающих помощь, усиленных квалифицированных электронных подписей.

Сфера применения формы № 025/у

Рассматриваемая форма медицинской карты обязательно ведется любой медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослым.

Исключения составляют специализированные медицинские организации или их структурные подразделения, оказывающие помощь по следующим профилям:

В данных учреждениях заводятся и ведутся собственные учетные формы.

Структура формы № 025/у

К основным структурным элементам карты амбулаторного пациента относятся:

Порядок заполнения формы № 025/у

Медицинская карта должна быть заведена на каждого пациента при первом обращении в лечебное учреждение. При этом, если у поликлиники имеются филиалы, карта в любом случае ведется в одном экземпляре. (п. 2 Приложения № 2 к Приказу 834н).

На практике имеют место случаи, когда сами пациенты заводят «дублирующую» карту. Врач не обязан вносить записи в такую карту, а объем и качество медицинской помощи будут оцениваться исходя из содержания медицинской карты, хранящейся в лечебном учреждении. Так Решением Железнодорожного районного суда г. Ростова-на-Дону от 5 июня 2019 г. по делу № 2-1341/2019 отставлены без удовлетворения требования о признании осмотра врачом не проведенным. Истец ссылался на отсутствие соответствующей записи в экземпляре карты, заведенной им самостоятельно, как он говорил, «для суда». Однако судом было установлено, что осмотр был произведен, что подтверждается записью об осмотре врачом-урологом в медицинской карте, которая хранится в регистратуре поликлиники.

Итак, при первом посещении пациентом ЛПУ, в регистратуре заполняется титульный лист карты.

В соответствующих графах титульного листа указываются:

Если пациент имеет право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, то карта маркируется литерой «Л» (рядом с номером карты) и на титульном листе в п. 10 указывается код категории льготы:

Если пациент имеет статус инвалида, то в п. 16 карты указывается группа инвалидности, дата и первичность/повторность ее установления.

Также делаются отметки о группе крови, резус-факторе и имеющихся аллергических реакциях.

Прочие записи в карте делаются только врачами. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. (п. 4 Приложения № 2 к Приказу 834н).

Возложение обязанностей по заполнению карт на медицинских сестер неправомерно, что подтверждается судебной практикой.

Так, Решением Городищенского районного суда Пензенской области от 15 мая 2019 г. по делу № 2-272/201 были признаны незаконными приказы главного врача о дисциплинарном взыскании, вынесенные в отношении медицинской сестры дерматовенерологического кабинета поликлиники. Основанием принятия данного решения явилось, в том числе, то, что в качестве виновных действий медсестры в приказе значилось, что она не осуществила ведение медицинских карт. Суд в рассматриваемом решении обращает внимание на то, что обязать медсестру вести карты путем включения соответствующего положения в должностную инструкцию невозможно.

В лист записи заключительных (уточненных) диагнозов (таблица п. 20) в хронологической последовательности по мере установления указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.

Врач-специалист, осуществляющий прием пациента, заполняет форму п. 24 карты, в которой указывает:

При длительном обследовании или лечении каждые 10-17 дней лечащий врач заполняет этапный эпикриз. Также он может оформляться при направлении пациента на врачебную комиссию. В эпикризе, помимо общих сведений, подробно описывается весь процесс обследования и/или лечения, оценивается их эффективность и формулируются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного.

Сходное содержание имеют формы консультации заведующего отделением (п. 26) и заключение врачебной комиссии (п. 27). При этом консультации заведующего отделением должна быть подписана как непосредственно заведующим отделением, так и лечащим врачом. Заключение врачебной комиссии по вводной и рекомендательной части аналогично этапному эпикризу, при этом добавляется отдельный блок для отражения итогового решения (заключения). Важно отметить, что данные заносимые комиссией в карту должны полностью совпадать с содержанием протокола решения врачебной комиссии (ст. 48 ФЗ № 323, п. 16 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н). Заключение подписывается председателем комиссии и всеми ее членами.

Если пациент находится под диспансерным наблюдением, то в таблицу п. 12 карты заносятся сведения о заболеваниях или травмах, по поводу которых оно осуществляется, и их код по МКБ-10. Если диспансерное наблюдение по поводу одного заболевания ведут несколько врачей, то оно указывается только один раз. Если пациент наблюдается у одного врача по поводу нескольких несвязанных этиологически заболеваний, то вносятся записи по поводу каждого из них.

При этом врач, осуществляющий диспансерное наблюдение, в каждый прием заполняет форму п. 29 карты, где отражает жалобы и динамику состояния больного, проводимые лечебно-профилактические мероприятия, рекомендации и дату следующего диспансерного осмотра, консультации.

Сведения о госпитализациях (п. 30), сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях (п. 31) и лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях (п. 32) представляют собой таблицы, заполнять которые необходимо в хронологическом порядке.

Результаты функциональных и лабораторных методов исследования подклеиваются на соответствующие листы карты (п. 33 и 34)

Если пациент выбывает из района обслуживания учреждения здравоохранения, ведущего медицинскую карту, а также в случае его смерти заполняется эпикриз (п. 35).

При выбытии пациента, эпикриз выдается ему на руки либо направляется в медицинскую организацию по месту его дальнейшего наблюдения. Следует учитывать, что если пациент меняет медицинскую организацию по своему выбору, то в течение трех рабочих дней с момента получения уведомления о принятии гражданина на медицинское обслуживание в другом ЛПУ, необходимо направить копию карты в эту медицинскую организацию (п. 11 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н).

В посмертном эпикризе указываются:

Общие правила ведения медицинской кары амбулаторного пациента

Особенности хранения медицинской карты рассмотрены нами в заметке «Правила хранения амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)», а особенности ознакомления пациента и его родственников с амбулаторной медицинской картой — в статьях:

Источник