150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Хронический аппендицит представляет собой заболевание с определенной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в аппендиксе неспецифического характера.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Среди хронических форм выделяют: — простой хронический аппендицит (без достоверных морфологических изменений); — хронический аппендицит с деформацией отростка.
Этиология и патогенез
Этиология Существует несколько теорий возникновения первично-хронического аппендицита, но окончательного ответа на вопрос об этиологии первично-хронического аппендицита нет.
Предположительные этиологические факторы:
3. Глистная инвазия. 4. Повышение давления в ободочной кишке.
Патофизиология Хронический аппендицит развивается чаще после острого приступа и выступает как результат изменений, произошедших в аппендиксе в период острого воспалительного процесса. Различают остаточный, обостряющийся, рецидивирующий вторично-хронический аппендицит. В некоторых случаях развивается первично-хронический (бесприступный) аппендицит, который с самого начала протекает без острого приступа.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно молодой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 1.5
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Объективные признаки хронического аппендицита:
Примечание. Диагноз «хронический резидуальный аппендицит» можно поставить путем исключения всех других заболеваний со схожей локализацией и клиникой (заболеваний правой почки и мочевых путей, гинекологических заболеваний, язвенной болезни, хронического холецистита, болезни Крона, колита, туберкулеза, дивертикула Меккеля).
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Ведущее место в в диагностике данных заболеваний принадлежит лапароскопии.
Доля хронического аппендицита в chronic RLQ pain syndrome, по данным разных авторов, составляет 59,8-77%.
Осложнения
Лечение
Существует мнение о необязательности оперативного вмешательства при хроническом аппендиците. В большинстве современных исследований неудовлетворительные результаты оперативного лечения в виде сохранения хронического болевого синдрома отмечаются в среднем в 5-15% случаев.
Медикаментозная терапия хронического аппендицита не разработана. Эмпирически включает в себя диету и спазмолитики (коротким курсом).
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.
ЭФГДС – эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
Пользователи протокола: хирурги, акушер-гинекологи, инфекционисты, урологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, терапевты, врачи общей практики, фельдшеры.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• УЗИ органов брюшной полости (при атипичных случаях, особенно при подозрении на абсцесс).
• Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
• Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.
Дифференциальный диагноз
Характерные синдромы/симптомы
Дифференцирующий тест
Острый аппендицит
Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим перемещением в правую подвздошную область.
КТ – увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой
Прободная язва желудка или ДПК
«Кинжальная» боль в эпигастрии, которая возникает внезапно. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Острый панкреатит
Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с радиацией в спину. Экхимозы в периумбиликальной области или боковых областях свидетельствуют о тяжелом панкреатите.
Дивертикул Меккеля
Обычно асимптомное течение. Только 20% имеют клинику дивертикулита, из них 50% в возрасте младше 10 лет и [40]. Клинические проявления дивертикулита такие же как при аппендиците.
Специфические тесты отсутствуют
Нарушенная внематочная беременность
Женщина в детородном возрасте, задержка менструального периода, боль в нижних отделах живота, кровянистые выделения из влагалища. Болезненность при движениях за шейку матки при вагинальном осмотре.
Лечение
Диета 0 (исключение приема жидкости и пищи).
Антибиотикотерапия начинается немедленно и продолжается до нормализации температуры и уровня лейкоцитов [7] (уровень доказательств- II, сила рекомендации – А) [2].
• или (при более тяжелой инфекции) комбинация аминогликозидов, клиндамицина и метронидазола: гентамицин 5-7 мг/кг/сут в/в + клиндамицин 300-900 мг в/в каждые 6-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
Показания: пациенты с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).
Острый аппендицит Острый аппендицит с генерализованным перитонитом Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом Острый аппендицит неуточненный Другие формы аппендицита Аппендицит неуточненный Другие болезни аппендикса Гиперплазия аппендикса Аппендикулярные камни Дивертикул аппендикса Свищ аппендикса Другие уточненные болезни аппендикса Болезнь аппендикса неуточненная
Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
WSES
–
World Journal of Emergency Surgery
ОАРИТ
–
отделение анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии
ЧСС
–
частота сердечных сокращений
АД
–
артериальное давление
САД
–
систолическое давление
ДАД
–
диастолическое давление
УД
–
уровень доказательности
КР
–
класс рекомендации
ГЭК
–
гидроксиэтилированный крахмал
ЭКГ
–
электрокардиограмма
УЗИ
–
ультразвуковое исследование
КТ
–
компьютерная томография
МРТ
–
магнитно-резонансная томография
ЭФГДС
–
эзофагофиброгастродуоденоскопия
ОАК
–
общий анализ крови
БХАК
–
биохимический анализ крови
АЛТ
–
аланинаминотрансфераза
АСТ
–
аспартатаминотрансфераза
АЧТВ
–
активированное частичное тромбопластиновое время
МНО
–
международное нормализованное отношение
ВИЧ
–
вирус иммунодефицита человека
КЩС
–
кислотно-щелочное состояние
АЭ
–
открытая аппендэктомия
ЛАЭ
–
лапароскопическая аппендэктомия
(Nonoperative treatment) лечение без операции
Пользователи протокола: хирурги, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, урологи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, урологи, анестезиологи-реаниматологи, фельдшеры.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Для оценки уровня доказательности и класса рекомендаций по актуальным вопросам диагностики и лечения острого аппендицита членами Консенсусной конференции (The 3rd World Congress of the WSES, Jerusalem, Israel, 2015) и членами Совета WSES использовалась Оксфордская система оценки достоверности доказательств и убедительности рекомендаций 2011 года (Оxford Сentre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence) [1, 2].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
При атипичном расположении аппендикса (восходящем, медиальном, тазовом, ретроцекальном или ретроперитонеальном, левостороннем) болевой синдром имеет соответствующую локализацию, при этом характерное для типичного расположения отростка мышечное напряжение в правом нижнем квадранте отсутствует.
При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, часто сопровождается повторной рвотой вследствие раздражения двенадцатиперстной кишки.
При медиальном расположении отросток располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки, боль локализуется медиально, в области пупка, сопровождается многократной рвотой вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки.
При тазовом расположении боль локализуется внизу живота, над лоном, в правой паховой области, симулирует гинекологические заболевания, нередко возникают частые позывы на стул, жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание, живот остается мягким, определяется симптом Коупа. При подозрении на тазовый аппендицит показано вагинальное и ректальное исследование, которое выявляет болезненность в дугласовом пространстве, наличие выпота, инфильтрата, гинекологической патологии.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении боль в правой подвздошной области не отчетливая, отсутствуют гиперестезия, мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке, определяется симптом Образцова вследствие раздражения подвздошно-поясничной мышцы, при близости мочеточника могут быть дизурические явления.
Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко: при обратном расположении внутренних органов или при мобильной слепой кишке с длинной брыжейкой. Все местные признаки аппендицита обнаруживаются в левой подвздошной области.
Периаппендикулярный абсцесс– это исход аппендикулярного инфильтрата: в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в проекции аппендикулярного инфильтрата, развивается системная воспалительная реакция (повышение температуры, тахикардия, нарастание уровня лейкоцитов), УЗИ выявляет округлое полостное образование с гипо- или анэхогенным содержимым и пиогенной капсулой.
При перитоните без явлений сепсиса определяется боль в животе, выраженная тахикардия, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины.
Диагностическая эффективность клинической системы оценки Альварадо) по рекомендациямWSES,WorldJournalofEmergencySurgery, 2016[5]: 1. Клиническая система оценки Альварадо, основанная на физикальном исследовании и лабораторных параметрах достаточно эффективна для исключения острого аппендицита: при сумме баллов менее 5 (0-4) аппендицит маловероятен (УД 1) [5]. 2. Клиническая система оценки Альварадо недостаточно специфична для диагностики острого аппендицита (УД 1) [5]. 3. Идеальной, клинически применимой диагностической системы оценки с высокой чувствительностью и специфичностью на сегодняшний день нет (УД 1 КР В) [5].
Шкала Альварадо
ПРИЗНАКИ
Баллы
Боль в правой подвздошной области
2
Тошнота или рвота
1
Анорексия
1
Миграция боли из эпигастральной или параумбиликальной области в правую подвздошную область
1
Локальное мышечное напряжение в правой подвздошной области
1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни 2. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, ректальное исследование): 1) Оценка состояния, выявление признаков системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, нарушения гемодинамики. 2) Выявление физикальных признаков острого аппендицита. 3) Выявление физикальных признаков перитонита.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: Острый аппендицит, а также предположение/сомнение в диагнозе «острый аппендицит» являются основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в профильный хирургический стационар без лабораторных и инструментальных исследований в поликлинике.
На догоспитальном этапе запрещается вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.
При нестабильной гемодинамике (деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар.
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: направление в стационар.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения в поликлинике: своевременность направления в стационар.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
1) Острый аппендицит является показанием к экстренной операции. Противопоказания к операции: — установленный до операции аппендикулярный инфильтрат; — септический шок (показана предоперационная подготовка в течение 2 часов). Противопоказания к аппендэктомии, установленные интраоперационно: — плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно.
2) При аппендикулярном инфильтрате, выявленном до операции, показано консервативное лечение.
3) При рыхлом аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно, показано тупое разделение инфильтрата и аппендэктомия.
4) При периаппендикулярном абсцессе без признаков прорыва в брюшную полость, выявленном до операции, показано: — перкутанное дренирование полости абсцесса (при наличии технических и кадровых ресурсов) (УД 2 КР В) [5]; — вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности, внебрюшинным доступом (при отсутствии технических и кадровых ресурсов для перкутанного дренирования полости абсцесса) (УД 2 КР В) [5].
5) При периаппендикулярном абсцессе без признаков прорыва в брюшную полость, выявленном интраоперационно, показано вскрытие и дренирование полости абсцесса.
6) В сомнительных случаях (наличие/отсутствие острого аппендицита), а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза показана диагностическая лапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении).
7) При отсутствии эндовидеохирургического комплекса, если однозначно нельзя исключить острый аппендицит, вопрос решается в пользу экстренной операции.
8) При среднем уровне риска по Альворадо (5-8 баллов), если однозначно нельзя исключить или подтвердить острый аппендицит (при отсутствии признаков раздражения брюшины!), допустимо наблюдение пациента в динамике в условиях хирургического отделения в течение 12/24 часов с динамической диагностической визуализацией (УД 2 КР В) [5], при этом рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Хирургическое вмешательство:
Дальнейшее ведение
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1. Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии №1 АО «Национальный медцицинский университет»; 2. Баймаханов Болатбек Бимендеевич – доктор медицинских наук, профессор, Председатель правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»; 3. Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, зам. Председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»; 4. Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, клинический фармаколог АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент: Аймагамбетов Мейрамбек Жаксыбекович – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии НАО «Медицинский университет Семей».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.
Приложение 1 к типовой структуре Клинического протокола диагностики и лечения
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ(схемы)
При атипичном расположении аппендикса (восходящем, медиальном, тазовом, ретроцекальном или ретроперитонеальном, левостороннем) болевой синдром имеет соответствующую локализацию, при этом характерное для типичного расположения отростка мышечное напряжение в правом нижнем квадранте отсутствует.
При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, часто сопровождается повторной рвотой вследствие раздражения двенадцатиперстной кишки.
При медиальном расположении отросток располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки, боль локализуется медиально, в области пупка, сопровождается многократной рвотой вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки.
При тазовом расположении боль локализуется внизу живота, над лоном, в правой паховой области, симулирует гинекологические заболевания, нередко возникают частые позывы на стул, жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание, живот остается мягким, определяется симптом Коупа. При подозрении на тазовый аппендицит показано вагинальное и ректальное исследование, которое выявляет болезненность в дугласовом пространстве, наличие выпота, инфильтрата, гинекологической патологии.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении боль в правой подвздошной области не отчетливая, отсутствуют гиперестезия, мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке, определяется симптом Образцова вследствие раздражения подвздошно-поясничной мышцы, при близости мочеточника могут быть дизурические явления.
Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко: при обратном расположении внутренних органов или примобильной слепой кишке с длинной брыжейкой. Все местные признаки аппендицита обнаруживаются в левой подвздошной области.
Периаппендикулярный абсцесс– это исход аппендикулярного инфильтрата: в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в проекции аппендикулярного инфильтрата, развивается системная воспалительная реакция (повышение температуры, тахикардия, нарастание уровня лейкоцитов), УЗИ выявляет округлое полостное образование с гипо- или анэхогенным содержимым и пиогенной капсулой.
Прираспространенномперитоните, абдоминальном сепсисе язык сухой, определяется выраженная тахикардия, возможна гипотония, вздутие живота, гиперестезия, резкая болезненность и мышечное напряжение при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины.
При септическом шоке диагностика может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики), а также пастозность передней брюшной стенки.
Диагностический алгоритм
Медикаментозное лечение: При наличии физикальных признаков нарушения гемодинамики бригадой скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия (инфузионная терапия, глюкокортикоиды, вазопрессоры), которые продолжаются по пути следования в стационар.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
