астенический синдром код по мкб 10 у детей
Неврозы (нервозность, недомогание и утомляемость)
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Факторы и группы риска
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Диагноз
Клинические симптомы
Анамнез
Очаговые
симптомы со стороны ЦНС
Эффект от
лечения
Раздражительность,
повышенная утомляемость,
бурные вспышки гнева с криком, плаксивость,
тревожность, снижение
работоспособности,
истощение внимания,
непереносимость шума,
снижение памяти, расстройство сна,
обостренная
чувствительность к внешним раздражителям
и в связи с этим головные боли, боли в сердце, ощущение боли в спине
Психическая
травматизация,
длительное
перенапряжение
нервной системы
Повышенная физическая утомляемость, апатия,
раздражительность,
нарушение сна,
головные боли и
головокружения
соматические или инфекционные
Органическое
заболевание
гол. мозга, (прогрессивный
Наряду с вышеуказанными
м.б. снижение критики,
объективные нарушения памяти, шум в голове,
обмороки,
колебания АД
Указание на
др. признаки
органического
поражения
ЦНС до этого
Чаще всего
присутст.-ют
Лечение
Цели лечения: купирование клинических проявлений невроза.
Астено-невротический синдром у детей ( Астенический невроз )
Астено-невротический синдром у детей — это совокупность психоэмоциональных, неврологических и вегетативных проявлений, которые возникают как признак дезадаптации организма. Патология встречается при любых заболеваниях, действии физических или психических стрессоров. Основные симптомы: слабость и повышенная утомляемость даже после отдыха, нестабильность эмоциональных реакций, жалобы на головные боли. Диагностика основана на клинической оценке анамнеза, субъективных и объективных признаков. Для лечения астенического невроза необходимы нормализация режима дня и диеты, сеансы психотерапии, медикаментозная терапия нейрометаболитами и адаптогенами.
МКБ-10
Общие сведения
Астено-невротический синдром (астенический невроз) — самая распространенная жалоба в практике педиатра, которая зачастую служит проявлением других патологий или общего снижения адаптационных возможностей организма. Учитывая частую встречаемость, многообразные клинические симптомы и трудности в подборе терапевтических схем, астено-невротический синдром очень актуален в современной педиатрической практике.
Причины
Астено-невротические состояния характеризуются многообразием этиологических факторов. Любое соматическое или инфекционное заболевание сопровождается симптомами астении, что особенно выражено у детей, для которых типична лабильность нервно-психических процессов, их быстрая истощаемость. Чем дольше длится болезнь и чем более выражены ее симптомы, тем выше вероятность формирования невротического синдрома.
Специфическим фактором риска у детей является гипоксически-ишемическая энцефалопатия, которая возникает под влиянием перинатальных провоцирующих факторов. К предпосылкам астении относят повышенные нагрузки в школе, большую загруженность во внеклассных кружках и секциях. Риск развития невротического синдрома выше при нездоровом семейном микроклимате, проблемах во взаимодействии с ровесниками.
Патогенез
В механизме развития выделяют психосоциальные, нейрогуморальные и инфекционно-иммунные факторы, которые в комбинации оказывают негативное влияние на детскую нервную систему. Ключевым звеном патогенеза астено-невротического синдрома называют отклонения в работе лимбико-ретикулярного комплекса, который регулирует реакцию детей на действие стрессовых факторов.
Из-за расстройств в функционировании ретикулярной формации нарушаются процессы сна и бодрствования, изменяются эмоциональные реакции ребенка на привычные раздражители. Постепенно изменяется работа гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, которая отвечает за реагирование на стрессовые факторы. Еще один значимый фактор — церебральная гипоперфузия и нейротрансмиттерные нарушения.
Классификация
Большинство педиатров в практической деятельности разделяют астено-невротический синдром на первичный, обусловленный особенностями характера и течения психических процессов, и вторичный, который развивается на фоне органических патологий. Эта классификация не отражает в полной мере этиопатогенетические особенности расстройства, поэтому в 2011 году был предложен новый вариант систематизации невротического синдрома. Согласно ему, выделяются 5 форм астении:
Симптомы
Основные проявления астено-невротического синдрома — утомляемость и усталость. У детей страдает память и мышление, снижается способность к переключению внимания. Школьникам становится сложно сконцентрироваться на занятии. Обычно это дополняется двигательным беспокойством, суетливостью. Начальные стадии синдрома расцениваются как невоспитанность и неусидчивость, поэтому на раннем этапе родители не задумываются о походе к врачу.
Вторая типичная группа признаков — психоэмоциональные симптомы. У детей наблюдаются резкие беспричинные перепады настроения, повышенная раздражительность и нервозность. Как правило, возникает патологическая подавленность настроения, которая в подростковом возрасте может трансформироваться в депрессию. Характерно яркое эмоциональное реагирование на незначительные события.
Отличительная черта астенической симптоматики — устойчивость и отсутствие улучшения состояния после отдыха. Если при обычной усталости ребенок испытывает прилив сил и энергии после ночного сна или выходного, то при астении даже длительный отдых не приносит облегчения. Неврологические симптомы дополняются соматическими: мышечными и головными болями, длительным субфебрилитетом, бессонницей.
Если у ребенка есть конституциональная склонность к возникновению длительной астении, со временем у него формируется астено-невротический тип характера. Основные его черты проявляются в периоде пубертата. Подросток становится тревожным и мнительным, тяжело переживает конфликты в семье, школе, испытывает сильное волнение перед незначительными событиями (контрольная, поход в гости). Иногда у детей выражены симптомы ипохондрии.
Осложнения
Легкие преходящие формы невротического синдрома не представляют угрозы здоровью, однако длительная астения резко нарушает социальную адаптацию, снижает способности к обучению. Астения часто сочетается с нарушениями психоэмоционального состояния вплоть до тяжелых депрессий, тревожных расстройств и усугубления психопатических черт личности.
Диагностика
Выявление астении не представляет труда для опытного педиатра или детского невролога. Для этого врачу достаточно детально собрать жалобы и анамнез жизни, побеседовать с ребенком, использовать специальные шкалы и опросники. По показаниям пациенту рекомендуют консультацию детского психиатра, чтобы своевременно выявить патологические черты личности и нарушения социальной адаптации, которые могли спровоцировать астению.
Затруднения могут возникать при верификации причин этого типа невротического состояния. Для исключения органических поражений ЦНС проводится:
Если врач подозревает соматические болезни, он назначает консультации профильных специалистов: детского кардиолога, эндокринолога, травматолога и т. д. Сочетание астенических реакций и субфебрилитета — повод для направления к детскому инфекционисту.
Лечение астено-невротического синдрома у детей
Основу лечения синдрома составляют немедикаментозные методы, которые направлены на нормализацию образа жизни ребенка. Родители должны следить за соблюдением распорядка дня, приобщать детей к активным играм, не перегружать его внеклассными занятиями. Решающее значении приобретает психологический комфорт дома и в учебном заведении, иногда для ликвидации причины хронического стресса приходится сменить школу.
Диету обогащают продуктами, богатыми витаминами группы В (субпродукты, цельнозерновой хлеб, яйца), триптофаном (нежирное мясо, сыры). Рекомендуют исключить газированные напитки и острые снеки (чипсы, сухарики). С подростками проводят беседы по поводу вреда алкогольных напитков и энергетиков, которые дают ложное чувство бодрости на короткое время, а в перспективе усугубляют состояние.
Для решения внутренних конфликтов, устранения психотравмирующих ситуаций или изменения отношения ребенка к ним показана длительная работа с психологами. Занятия проходят в формате индивидуальной или семейной психотерапии, арт-терапии, музыкотерапии. Лекарства применяются ограниченно. При тяжелой астении назначают нейрометаболические препараты, витамины, растительные адаптогены.
Важную роль в устранении соматической и цереброгенной астении играет лечение основного заболевания. С учетом ведущих клинических признаков врачи подбирают консервативные и/или интервенционные методики. В лечении астено-невротического синдрома важен мультидисциплинарный подход, привлечение к терапевтическим программам школьных психологов, учителей, руководителей внеклассной активности.
Прогноз и профилактика
Симптомы астено-невротического расстройства не несут серьезной угрозы для ребенка, но длительная астения значительно снижает качество жизни, нарушает физическое и интеллектуальное развитие. Несмотря на достижения современной педиатрии, лечение представляет сложную задачу, требует привлечения мультидисциплинарной команды, комбинации немедикаментозных методов и лекарственной терапии.
В основе профилактики невротического синдрома лежит приучение детей к здоровому образу жизни и полноценному сну, исключение травмирующих факторов дома, в организованных детских коллективах. В повседневных занятиях должны гармонично сочетаться умственные и физические нагрузки, время на отдых и общение со сверстниками. Для предупреждения и раннего выявления ухудшения здоровья дети должны регулярно проходить медицинские осмотры.
Астенический синдром: проблемы диагностики и терапии
Опубликовано в журнале:
«ЭФ.НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ»; № 1; 2012; стр. 16-22.
Д.м.н., проф. Г.М. ДЮКОВА
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней
Астенический синдром является одним из наиболее часто встречающихся нарушений в практике врача. Однако на сегодняшний день не существует общепринятых определений и классификаций, а также концепций патогенеза этого синдрома. В статье описаны главные симптомы, клинические формы, этиологические факторы и принципы лечения астенического синдрома. Важное значение в терапии имеет применение нейрометаболических препаратов, таких как Пантогам и Пантогам актив.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) астения относится к классу «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) в рубрике «Неврастения» и к классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицируемые в других группах» (R13) в рубрике «Недомогание и утомляемость» (R53). В МКБ-10 определение астенического синдрома звучит следующим образом: «постоянное ощущение и/или жалобы на чувство общей слабости, повышенной утомляемости (при любом виде нагрузки), а также снижение работоспособности сочетаются с 2 или более из нижеперечисленных жалоб: мышечные боли; головные боли напряжения; головокружение; нарушения сна; диспепсия; неспособность расслабиться, раздражительность» [5].
В клинической практике наиболее часто встречаются следующие варианты астении:
1) астения как один из симптомов самых различных заболеваний: соматических, инфекционных, эндокринных, психических и т.д.;
2) астенический синдром в виде временного и преходящего состояния, обусловленного влиянием различных факторов, среди которых могут быть физические и психические перегрузки, инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, прием некоторых лекарственных препаратов и пр. В подобных случаях речь идет о реактивной и/ или вторичной астении. Обычно устранение причины, вызвавшей астению, приводит к купированию астенических проявлений;
3) хроническая патологическая утомляемость, или синдром хронической усталости, как отдельное клиническое проявление. В структуре этого синдрома ведущими симптомами болезни являются постоянное ощущение слабости и патологическая утомляемость, которые приводят к физической и социальной дезадаптации и не могут быть объяснены другими причинами (инфекционными, соматическими и психическими заболеваниями).
Астения является полиморфным синдромом. Помимо слабости и утомляемости, как правило, отмечаются и другие расстройства, так называемые симптоматические, коморбидные или физические. Их спектр достаточно широк и включает:
В критериях синдрома хронической усталости, предложенных Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), определяющими симптомами являются слабость и утомление, не проходящие после отдыха и длящиеся более 6 месяцев, снижение работоспособности (более чем на 50%) в сочетании с когнитивными и психо-вегетативными расстройствами. В то же время в критерии включены и такие симптомы, как субфебрильная температура; частые боли в горле; увеличенные и болезненные шейные, затылочные и/или подмышечные лимфоузлы, миалгии, артралгии, то есть авторы акцентируют внимание на признаках, свидетельствующих о возможном инфекционном процессе или иммунной недостаточности.
Клинические формы астении
Астенический синдром может быть соматогенным (вторичным, или симптоматическим, органическим) или психогенным (функциональным, первичным, или «ядерным»). Выделяют также реактивную и хроническую астению. Соматогенные (вторичные, симптоматические) астении являются одним из проявлений различных заболеваний или следствием воздействия определенных факторов:
Реактивные астении возникают у исходно здоровых лиц при воздействии различных факторов, вызывающих дезадаптацию. Это астении после перенесенных инфекций, соматических заболеваний (инфаркт миокарда), тяжелых операций, родов, при значительных нагрузках у пожилых людей, сезонных авитаминозах. АС может возникнуть у спортсменов и студентов при значительных умственных либо физических нагрузках (экзаменационная сессия, ответственные соревнования); у людей, чья работа связана с частым переключением внимания в условиях эмоционального напряжения (авиадиспетчеры, синхронные переводчики), что приводит к срыву адаптационных механизмов; при нарушении режима сна и бодрствования (например, у лиц, имеющих сменный график работы), при частой и быстрой смене часовых поясов. У людей с гипертрофированным чувством ответственности профессиональные перегрузки в течение длительного времени нередко приводят к появлению симптомов АС, так называемого «синдрома менеджера» у мужчин и «синдрома загнанной лошади» у женщин. Причиной астений в этих случаях является интеллектуальное, физическое и эмоциональное перенапряжение. При объективной или субъективной невозможности избежать нагрузки, отказаться от выполняемой деятельности формула «должен, но не хочу» преобразуется в более социально приемлемую «должен, но не могу, поскольку нет сил».
Первичные, психогенные, или «ядерные», хронические астении (неврастения, СХУ) рассматриваются, как правило, в качестве самостоятельной клинической единицы, генез которой напрямую не удается связать с конкретными органическими или токсическими факторами. При психогенных астениях невозможность достижения цели или реализации своих потенциальных возможностей из-за личностных особенностей, неадекватного перераспределения сил, неразрешимого интрапсихического конфликта приводит к мотивационному срыву. В свою очередь, это становится причиной отказа от деятельности из-за снижения исходных побуждений. Субъективно это ощущается как «отсутствие сил». Таким образом, неосознанное «не могу» трансформируется в осознанное ощущение «нет сил». В свою очередь, ощущение «потери сил», утомляемости и других сцепленных с астенией симптомов формирует у пациента восприятие себя больным и концепцию соответствующего «болезненного» поведения.
Помимо психосоциальной концепции астении обсуждаются и инфекционно-иммунные (поствирусный синдром утомляемости, синдром хронической усталости и иммунной дисфункции). В результате многочисленных и детальных исследований, проведенных за полвека, были установлены различные иммунологические нарушения при астении, преимущественно в виде снижения функциональной активности естественных и натуральных киллерных клеток. При этом было отмечено, что ни один из известных вирусов напрямую не связан с возникновением АС, а характерный иммунологический профиль АС пока не составлен [1, 6].
Принципы лечения астении
Основными задачами терапии астенического синдрома являются:
Терапия астении в значительной степени зависит от этиологических факторов и основных клинических проявлений. Прежде всего, необходимо определить, носит ли астения вторичный характер. В этих случаях тактика врача должна быть направлена на лечение основного заболевания или купирование токсическо-метаболических расстройств, которые обусловливают развитие астении. При реактивном характере астении основное внимание необходимо уделить коррекции факторов, приведших к срыву. Целесообразно объяснить пациенту механизмы возникновения его симптомов. В этих случаях, прежде всего, следует рекомендовать больному сменить деятельность, нормализовать режим труда и отдыха, сна и бодрствования. Хороший эффект наблюдается у пациентов, участвующих в специальных группах социальной поддержки, систематических образовательных программах, психологических тренингах с применением различных методов: от релаксационной до рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии. В терапии первичной астении (неврастении или синдрома хронической усталости) приоритетным является многомерный подход к лечению, который включает физические тренинги, психотерапевтические методы и применение различных фармакологических препаратов [11].
I. Немедикаментозные методы терапии
Большинство современных исследователей считают, что приоритетным методом лечения астении является физическая нагрузка. Хотя ключевым симптомом астении считается непереносимость нагрузок [12], тем не менее эмпирические данные и анализ рандомизированных контролируемых исследований показывают, что 12-недельная терапия дозированной физической нагрузкой, особенно в сочетании с образовательными программами для пациентов, приводит к достоверному уменьшению чувства утомляемости и усталости. Строго контролируемые исследования показывают, что после проведения 1316 сессий физическое функционирование улучшается у 70% пациентов с СХУ по сравнению с 20-27% больных, получающих медикаментозную терапию. Полезным может быть сочетание программы ступенчатой физической нагрузки с когнитивно-поведенческой терапией [13]. Хороший эффект дает гидротерапия (плавание, контрастные души, душ Шарко). Эффективны лечебная гимнастика и массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия, комплексное лечение термо-, одоро-, свето- и музыкальным воздействием, проводимым в специальной капсуле. В случае коморбидных депрессивных расстройств хороший эффект дает фототерапия.
Психотерапевтические подходы в лечении астении условно можно разделить на 3 группы:
1) симптоматическая психотерапия;
2) терапия, направленная на патогенетические механизмы;
3) личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.
Симптоматическая психотерапия включает методики, целью которых является воздействие на отдельные невротические симптомы и общее состояние пациента. Это могут быть аутотренинг (в индивидуальном или групповом режиме), гипноз, внушение и самовнушение. Подобные методики позволяют снять тревожное напряжение, улучшить эмоциональный настрой, усилить мотивацию больного к выздоровлению.
II. Фармакотерапия
Если в отношении эффективности физической нагрузки и психотерапии в лечении астении мнения клиницистов единодушны, то вопрос о целесообразности фармакотерапии и выборе лекарственных средств по-прежнему вызывает множество дискуссий. Именно этим обусловлено большое количество препаратов, используемых в лечении АС. Так, анкетирование 277 врачей показало, что для лечения астении используется более 40 различных средств. Этот список включает самые различные группы препаратов: психотропные (преимущественно антидепрессанты), психостимуляторы, иммуностимулирующие и противоинфекционные, общеукрепляющие и витаминные препараты, пищевые добавки и т.д. В этом контексте ключевыми препаратами являются антидепрессанты (АД). Анализ публикаций, посвященных применению препаратов этого класса при СХУ, показывает противоречивость и неоднозначность результатов лечения. Однако связь астении с депрессией, хронической тревогой, фибромиалгией, при которых эффективность антидепрессантов доказана, обосновывает целесообразность применения этих препаратов при астенических расстройствах [15]. Механизм их действия направлен на увеличение метаболизма моноаминов (серотонина и норадреналина) в головном мозге. Используют следующие группы антидепрессантов:
1) производные лекарственных трав (например, зверобоя);
2) обратимые ингибиторы МАО;
3) трициклические АД;
4) четырехциклические и атипичные АД;
5) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИ-ОЗС);
6) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН).
При астении с преобладанием сниженного настроения, вялости, элементами апатии целесообразно назначать антидепрессанты активизирующего и стимулирующего действия, в частности имипрамин, кломипрамин, флуоксетин. В тех случаях, когда астения сочетается с симптомами тревоги, панических расстройств, целесообразен выбор АД с анксиолитическими свойствами (амитриптилин, леривон, миртазапин, пароксетин, флувоксамин). Сочетание астении с фибромиалгией определяет выбор антидепрессантов из группы СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин).
Результаты исследований Пантогама и Пантогама актив показали, что оба препарата оказывают достоверно более выраженный антиастенический, активизирующий, вегетотропный эффект по сравнению с плацебо.
Необходимо отметить, что выраженные побочные эффекты, характерные для некоторых АД, в частности трициклических АД (имипрамина, амитриптилина), существенно сужают возможности их применения, особенно в амбулаторной практике. Сегодня чаще используются препараты СИОЗС, тианептин или обратимые ингибиторы МАО. Показано, что среди препаратов СИОЗС активирующим действием обладает флуоксетин, седативный эффект отмечен у пароксетина и флувоксамина. Наиболее сбалансированным действием обладают сертралин и циталопрам.
Нередко требуется сочетанное назначение АД с транквилизаторами, особенно если астения сопровождается симптомами внутренней напряженности, тревоги, панических расстройств, при выраженных нарушениях сна. Спектр седативных и противотревожных препаратов действия включает:
1) мягкие седативные средства, преимущественно растительного происхождения (экстракт валерианы, Новопассит, Персен);
2) транквилизаторы небензодиазепинового и бензодиазепинового ряда, (Грандаксин, Фенибут, Атаракс, диазепам, мезепам, клоназепам, лоразепам, альпразолам).
При сочетании астении с очевидными истерическими, фобическими или сенсопатически-ипохондрическими проявлениями в качестве базовой фармакотерапии используют антидепрессанты, при этом дополнительно в схему лечения включают небольшие дозы нейролептиков (Меллерил, Терален, Эглонил, Сероквель).
Поскольку большинство пациентов с астенией плохо переносят медикаменты, особенно воздействующие на ЦНС, лечение психоторопными препаратами следует начинать с низких доз и постепенно повышать дозу в процессе лечения. При всех типах астении, независимо от этиологии, существенное место в лечении занимает неспецифическая медикаментозная терапия [16]. Она включает применение препаратов, оказывающих антистрессовый и адаптогенный эффект, улучшающих энергетические процессы, обладающих антиоксидантными свойствами. При иммунной недостаточности целесообразно включение в схему лечения веществ, повышающих резистентность организма и стимулирующих иммунные механизмы защиты. К группе неспецифических средств следует также отнести ряд препаратов, улучшающих и стимулирующих общий обмен веществ и метаболизм мозга. Абсолютно оправданным является назначение витаминов и макро- и микроминералов. При астении назначаются большие дозы витамина С, комплексы витаминов группы В (В1, В6, В12 ). Антиоксидантный эффект отмечен при приеме витаминов А и Е. При лечении астении большое значение имеет прием препаратов кальция и магния. Сочетание этих минералов в препарате Берокка Са+Mg оказалось эффективным в лечении различных форм астенического синдрома.