квадратная доля печени какой сегмент
Квадратная доля печени какой сегмент
Сегменты печени. Сегментарное строение печени. Сегменты печени по Куино. Иннервация печени. Лимфоотток от печени.
Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени. Однако такого деления с позиций современной хирургии уже недостаточно.
Анатомическими исследованиями было установлено, что определенные участки печени имеют относительно обособленное кровоснабжение и желчный отток, где ход внутриорганных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков относительно совпадает. Такие участки печени стали выделять как сегменты печени.
Сначала Куино [Couinaud, 1957], а теперь и официальная анатомическая номенклатура выделяют 8 таких сегментов печени. Доли, участки и сегменты печени разделяют малососудистые борозды.
От сегментов печени желчь по сегментарным желчным протокам направляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV сегментов образует левый печеночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый печеночный проток. Желчные протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в левый печеночный проток.
Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, которые объединяются в «ножку», окруженную соединительнотканной оболочкой. Благодаря этому стали возможны не только долевые, но и сегментарные резекции печени без осложнений в виде кровотечения и желчеистечения.
Иннервация печени
Иннервация печени осуществляется печеночным сплетением, plexus hepaticus, расположенным между листками печеночно-дуоденальной связки печени вокруг печеночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. В иннервации печени принимают участие также ветви диафрагмальных узлов и правого диафрагмального нерва.
Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль нижней полой вены и проникают в печень через area nuda между листками венечной связки печени. Ветви n. phrenicus обеспечивают афферентную иннервацию желчного пузыря и печени.
Лимфоотток от печени
Главный путь оттока лимфы от печени — через печеночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а затем общей печеночной артерии. Из них лимфа оттекает в чревные узлы, а затем в грудной проток. Поверхностные сосуды от фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в лимфатические узлы грудной полости.
Квадратная доля печени какой сегмент
а) Обзор анатомии печени:
Передняя поверхность печени гладкая и прилежит к диафрагме и передней стенке живота. Обычно при физикальном исследовании для пальпации доступен лишь передний/нижний край печени. Печень покрыта брюшиной за исключением ложа желчного пузыря, ворот печени и свободного поля. Складки брюшины образуют различные связки, соединяющие печень с диафрагмой и брюшной стенкой, включая серповидную связку, нижний край которой содержит круглую связку печени—облитерированный остаток пупочной вены. 
На рисунке показана перевернутая печень, примерно так ее видит хирург при отгибании печени вверх. Структуры ворот печени включают воротную вену (синяя), печеночную артерию (красная) и желчевыводящие пути (зеленые). На висцеральной поверхности печени наблюдаются вдавления от внутренних органов. Свободное поле труднодоступно. 
Печень прикреплена к задней брюшной стенке и диафрагме левой и правой треугольными связками и венечными связками. Серповидная связка прикрепляет печень к передней брюшной стенке. Свободное поле напрямую контактирует с правым надпочечником, правой почкой и нижней полой веной (НПВ). 
Задний вид печени: показаны прикрепления печени связками. Хотя они могут играть роль в удержании печени в ее местоположении, одного лишь внутрибрюшного давления достаточно для удержания печени на месте, о чем свидетельствует ортотопическая трансплантация печени, после которой прикрепления за счет связок исчезают, но печень не изменяет своего положения. Диафрагмальная складка брюшины—венечная связка, латеральные выросты которой являются правой и левой треугольными связками. Серповидная связка разделяет медиальные и латеральные сегменты левой доли. 
Обратите внимание, что на всех уровнях ветвления и разделения воротные вены, печеночные артерии и желчные протоки идут вместе, образуя «воротную триаду». Каждый сегмент печени кровоснабжается ветвями этих сосудов. Напротив, ветви печеночной вены расположены между печеночными сегментами и переплетаются с воротными триадами, но никогда не идут параллельно им. 
КТ: слияние печеночных венсНПВ чуть ниже диафрагмы и входа НПВ в правое предсердие. 
На этом уровне воротные вены идут преимущественно в краниально-каудальном направлении и делят угол, образованный печеночными венами, надвое. Ветви воротные вены обычно расположены с сегментах печени, в то время как печеночные вены расположены между сегментами. 
Горизонтальная плоскость определяется уровнем разделения латерального сегмента на сегменты 2 (выше вены) и 3 (ниже) левой воротной веной. 
Плоскость сечения через длинную ось правой воротной вены отделяет сегменты 7 и 8 (выше) от сегментов 5 и 6 (ниже). Обратите внимание на взаимоотношения печени, желудка и поджелудочной железы. 
У этого пациента печеночная артерия берет классическое начало от чревного ствола. Имеется добавочная правая печеночная вена, впадающая напрямую в НПВ каудальнее слияния других печеночных вен. 
Обратите внимание на щель серповидной связки, отделяющей медиальный и латеральный сегменты печени (сегмент 4 от сегментов 2 и 3). 
Вертикальная плоскость, проходящая через серповидную связку, разделяет медиальный и латеральный сегменты левой доли, в то время как вертикальная плоскость, проходящая через ямку желчного пузыря и среднюю печеночную вену, разделяет правую и левую доли. 
Обратите внимание на взаиморасположение печени и прилегающих органов. 
Правая доля печени расположена значительно более каудально, чем левая. Значительная вариабельность формы печени затрудняет выявление гепатомегалии при физикальном исследовании, особенно потому, что для пальпации доступен лишь нижний вентральный край печени. 
На этой корональной реконструкции КТ в венозную фазу визуализации определяется верхняя брыжеечная вена и ее ветви, а также воротная вена. Толщина и плоскость среза исключают визуализацию селезеночной вены. 
На корональном срезе через задние сегменты печени визуализируются ветви печеночной артерии и воротной вены к сегменту 6. 
Реконструкция толстого аксиального среза: картина разделения воротной вены на три ветви, из которых левая воротная вена и передняя и задняя ветви правой воротной вены берут начало напрямую от вороной вены.
• Кровоснабжение: печень обладает уникальной двойной системой кровоснабжения через воротную вену и печеночные артерии:
о Воротная вена:
— Осуществляет 75-80% притока крови к печени
— Кровь несет питательные вещества из кишечника, гепатотропные гормоны поджелудочной железы и кислород (содержит на 40% больше кислорода, чем венозная кровь системной венозной сети, но значительно меньше кислорода, чем кровь печеночной артерии)
о Печеночная артерия:
— Осуществляет 20-25% притока крови к печени
— Кровь более богата кислородом, чем кровь в воротной вене, но не несет тех же питательных веществ, что переносятся в системе воротной вены
— Печень менее зависима от печеночного кровоснабжения, чем желчевыводящие протоки
— Обычно берет начало от чревного ствола, но часто встречаются различные варианты начала печеночной артерии, например замещенная артерия, берущая начало от верхней брыжеечной артерии или левой желудочной артерии
о Печеночные вены:
— Обычно три (правая, средняя и левая), возможно наличие одного из множества вариантов развития и часто наблюдаются добавочные вены
— Возвращают кровь в НПВ в точке слияния печеночных вен чуть ниже диафрагмы и входа НПВ в сердце
о Воротная триада:
— При любом размере и разделении ветви печеночной артерии, воротной вены и желчевыводящих протоков проходят вместе
— Кровь течет в печеночные синусы из междольковых ветвей печеночной артерии и воротной вены → клетки печени (детоксикация крови и продукция желчи) → желчь входит в желчевыводящие протоки и кровь входит в центральные вены → печеночные вены
• Сегментарная анатомия печени:
о Старое классическое разделение печени на четыре сегмента (правая передняя и задняя, левая медиальная и латеральная) уступило место классификации Куино, в которой печень подразделяется на восемь сегментов
— Клинически и хирургически обоснованная классификация, поскольку каждый отдельный сегмент получает вторичную или третичную ветвь печеночной артерии и воротной вены и дренируется собственным желчевыводящим протоком (внутрипеченочным) и ветвью печеночной вены
— Каждый сегмент функционально независим и может быть обособленно удален
— Сегментарные ветви печеночной артерии, воротной вены и желчевыводящих протоков входят в центр каждого сегмента, в то время как печеночные вены расположены на периферии (и разделяют сегменты)
— Печень делится в вертикальной плоскости тремя печеночными венами (плоскости печеночных вен), а бифуркация воротной вены разделяет печень в горизонтальной плоскости (плоскость воротной вены):
Средняя печеночная вена разделяет правую и левую доли печени (линия Кантли), а правая печеночная вена разделяет правую долю на передний и задний отделы, левая печеночная вена разделяет левую долю на медиальный и латеральный отделы
— Сегменты пронумерованы по часовой стрелке при взгляде на переднюю поверхность печени
— Из-за вариативности хода ветвей сосудов и желчевыводящих протоков часто невозможно определить точные границы сегментов печени при визуализации
— Правая доля обычно чуть крупнее левой (около 60% всего объема печени)
о Сегмент 1: хвостатая доля:
— Особенный сегмент, расположенный вокруг внутрипеченочного отдела НПВ и имеющий независимую воротную триаду и прямой венозный отток крови в НПВ (через вены мелкого калибра)
о Левая доля:
— Верхний латеральный = сегмент 2 (расположен слева от левой печеночной вены и выше плоскости воротной вены)
— Нижний латеральный = сегмент 3 (расположен слева от левой печеночной вены и ниже плоскости воротной вены)
— Медиальный верхний = сегмент 4А (расположен справа от левой печеночной вены и выше плоскости воротной вены)
— Медиальный нижний = сегмент 4Б (расположен справа от левой печеночной вены и ниже плоскости воротной вены)
о Правая доля:
— Передний нижний = сегмент 5 (расположен справа от средней печеночной вены и ниже плоскости воротной вены)
— Задний нижний = сегмент 6 (расположен справа от правой печеночной вены и ниже плоскости воротной вены)
— Задний верхний = сегмент 7 (расположен справа от правой печеночной вены и выше плоскости воротной вены)
— Передний верхний = сегмент 8 (расположен справа от средней печеночной вены и выше плоскости воротной вены)
• Околопеченочные углубления (пространства, окружающие печень и собирающие жидкость)
о Карман Моррисона (печеночно-почечное углубление): наиболее низко расположенное пространство брюшины у человека в положении лежа на спине между правой печеночной долей и почкой
о Поддиафрагмальное пространство: пространство между печенью и диафрагмой, разделенное на правое и левое поддиафрагмальные пространства серповидной связкой
о Подпеченочное пространство: пространство между нижней поверхностью печени и прилегающим отделом поперечноободочной кишки
• Иннервация:
о Симпатическая и парасимпатическая из печеночного нервного сплетения (проходит в воротных триадах):
— Симпатическая из чревного сплетения и парасимпатическая из переднего и заднего блуждающих нервов
• Нормальная картина при различных методах визуализации:
о КТ:
— Нормальная ткань печени на КТ приблизительно на 10 ЕХ плотнее ткани селезенки (важное соотношение в диагностике стеатоза печени)
— Ткань печени на КТ с контрастированием характеризуется большей вариабельностью, что делает различение «нормы» и стеатоза значительно более трудным
— Нет абсолютной границы повышения плотности печени (например, при гемохроматозе или влиянии амиодарона и т.д.), но печень часто на 80 ЕХ плотнее или значительно сильнее накапливает контраст по сравнению с селезенкой
о УЗИ:
— Нормальная печень должна обладать одинаковой или слегка большей эхогенностью по отношению к прилегающей правой почке
— Измерение расстояния от купола печени до верхушки правой доли печени часто используется для определения гепатомегалии, граница гепатомегалии составляет 15,5 см (достоверность вызывает сомнения)
— Поверхность/капсула печени должна быть гладкой и однородной при исследовании с использованием высокочастотного датчика, узлы на поверхности печени говорято наличии цирроза/фиброза печени
— Воротные вены имеют толстые, эхогенные стенки в отличие от тонких стенок печеночных вен
о Магнитно-резонансная томография:
— Нормальная печеньелегка гиперинтенсивна наТ1-ВИ по отношению к мышцам и почкам
— Нормальная печень гипоинтенсивна по отношению к селезенке, почкам и поджелудочной железе на Т2-ВИ и ДВИ
• Эмбриология:
о Печень развивается в виде вентрального дивертикула в точке соединения передней и средней кишок:
— Желчевыводящая система и желчный пузырь также развиваются из вентрального дивертикула
КТ с контрастированием, корональный срез: цирроз печени, определяются несколько признаков портальной гипертензии, включая выраженную спленомегалию. 
КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: у этого же пациента определяется распространенное варикозное расширение вен брюшной стенки—симптом, часто описываемый как «голова медузы» из-за внешнего вида брюшной стенки. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с циррозом определяется выраженное варикозное расширение вен по ходу задней брюшной стенки. Варикозное расширение вен в этой области иногда может быть ошибочно принято за объемное образование или опухоль при визуализации в артериальную фазу или без контрастирования, однако в венозную фазу контрастирования диагноз очевиден. 
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента со стеатозом печени («жировое перерождение печени») визуализируется более темная (менее плотная) печень по сравнению с селезенкой (в норме чуть более плотная, повышенным ослаблением рентгеновских лучей). Обратите внимание на округлую область печени нормальной плотности чуть кпереди от ворот печени, которая может быть ошибочно принята за объемное образование. 
MPT, ORE, in-phase, аксиальный срез: у пациента с диабетом во всех сегментах печени определяется однородный сигнал. 
MPT, GRE, out-of-phase, аксиальный срез: у этого же пациента определяется диффузное ослабление сигнала по всей печени, что согласуется с диффузным стеатозом печени. Обратите внимание на мелкие очаги щажен и я жировой ткани по ходу левого медиального сегмента. 
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с многоочаговым стеатозом (жировым гепатозом) печени в правой доле определяются обширные области с меньшей плотностью по отношению к селезенке. На бесконстрастных томограммах нормальная печень должна быть немного плотнее (с чуть большим ослаблением рентгеновских лучей) селезенки. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется нормальный ход печеночных сосудов в областях стеатоза. Причиной появления аномальных областей низкой плотности могут быть стеатоз и опухоль, их можно дифференцировать на основании отсутствия масс-эффекта, например, в виде смещения сосудов. 
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: определяется диффузное снижение плотности печени, ослабляющей плотность рентгеновских лучей значительно слабее, чем селезенка, что согласуется с диффузным стеатозом. Наблюдаются несколько областей высокой плотности с выпуклыми краями, изначально считавшихся объемными образованиями. Тем не менее МРТ с визуализацией химического сдвига (не представлено) показало, что эти области являются участками накопления жировых включений. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента без симптоматики в правой доле печени определяется объемное образование с периферическим, узловым характером накопления контрастного вещества, что согласуется с доброкачественной гемангиомой. Эта картина настолько типична и характерна, что для подтверждения не требуется дальнейшей визуализации или биопсии. 
КТ с контрастированием, корональный срез: определяется объемное образование с выраженной васкуляризацией и центральным рубцом. Объемное образование практически не визуализируется в венозную фазу (изображение не представлено). Такое сочетание признаков характерно для доброкачественной очаговой узловой гиперплазии. 
КТ с контрастированием, корональный срез: у молодой женщины, пользующейся пероральными контрацептивами, в правой доле печени определяется геморрагическое объемное образование в сочетании с периферической гематомой и активным внутренним излиянием контрастного вещества. Аденома печени, возможно, является самой частой причиной геморрагического объемного образования печени и с учетом данных анамнеза должна быть предположена в первую очередь. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: во всех сегментах печени определяются несколько неоднородных объемных образований, являющихся метастазами рака толстой кишки. Часть из них имеет вид мишени, что согласуется с центральным некрозом. Расширение желчных протоков в обеих долях обусловлено масс-эффектом метастазов. 
УЗИ, цветовая допплерография: у этого же пациента определяется структура метастазов в виде рисунка мишени с признаками как артериального, так и венозного кровотока вокруг очагов поражения. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: обильно васкуляризированное объемное образование хвоста поджелудочной железы, являющееся первичной нейроэндокриной опухолью поджелудочной железы. В печени наблюдается множество образований со схожим характером контрастирования, хорошо визуализируемых на этом изображении в артериальную фазу контрастирования, что согласуется с метастазами нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы. Визуализация в артериальную фазу может играть важнейшую роль в выделении и обнаружении богато васкуляризированных метастазов, особенно мелких или невыраженных. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с циррозом печени определяется типичная картина печеночноклеточного рака с обильным кровоснабжением. Обратите внимание на прямое распространение опухоли в левую ветвь воротной вене—признак, являющийся противопоказанием к пересадке печени. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с печеночноклеточным раком в анамнезе определяется тромб, дилатирующий левую воротную вену. Обратите внимание на контрастирование тромба и наличие в его толще новообразованных сосудов—признаков, предполагающих именно опухолевый тромб. 
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется распространенное образование новых сосудов в опухолевом тромбе—признак, на основании которого диагностируется опухолевый тромб, в этом случае обусловленный печеночноклеточным раком с богатой васкуляризацией.
б) Клинические особенности анатомии печени:
• Достижения в хирургии печени (удаление опухоли, пересадка) требуют предельно точной визуализации анатомической структуры долей и сегментов, объема, кровоснабжения и оттока желчи:
о Сочетание стандартной многоплоскостной визуализации и трехмерной реконструкции (КТ, МРТ, УЗИ) может быть необходимо для оптимального планирования операции
о Сейчас обычно нет необходимости в «инвазивных» методах визуализации (катетерная ангиография и чрескожная печеночная или эндоскопическая холангиография) из-за высокого качества изображений, получаемых при КТ и МРТ/МРХПГ
о Анатомическая классификация Куино играет роль важнейшего ориентира в хирургическом лечении печени, так как многие операции (удаление сегмента, удаление двух сегментов, удаление печени, расширенное правое/левое удаление печени) основаны на анатомии сегментов
— Неанатомическое удаление печени, не придерживающееся анатомии сегментов, обозначается как«клиновидная резекция»
• Метастатическое поражение печени встречается намного чаще первичных злокачественных новообразований печени:
о Первичные карциномы желудочно-кишечного тракта, такие как злокачественные образования толстой кишки, поджелудочной железы и желудка, встречаются наиболее часто
о Отток крови в воротную вену обычно приводит к тому, что печень становится первым органом, пораженным метастазами опухолей этих органов
о Визуализация в артериальную фазу очень важна для оценки наличия возможных метастазов богатых сосудами опухолей (например, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, карциноид, почечноклеточный рак) в печени, поскольку мелкие метастазы могут быть практически невидимы в фазу контрастирования воротной вены
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.4.2020