Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. «Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония» (взрослые)
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» сентября 2020 года
Протокол №115
Название протокола: Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации, «Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония» (взрослые)
Код(ы) МКБ-10:
| Код МКБ-10 | Название |
| J13 | Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae |
| J14 | Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae |
| J15 | Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках |
| J15.0 | Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae |
| J15.1 | Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. |
| J15.2 | Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. |
| J15.6 | Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями |
| J15.7 | Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae |
| J15.8-J15.9 | Другие бактериальные пневмонии, неуточненной этиологии |
| J16.0 | Пневмония, вызванная Chlamydia spp. |
| J16.8 | Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями |
| J18.9 | Пневмония неуточненная |
| J18.1 | Долевая пневмония неуточненная |
| J12.9 | Вирусная пневмония неуточненная |
| J10.0 | Гриппозная пневмония |
| J18.2 | Гипостатическая пневмония неуточненная |
| J12.3 | Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом |
| J12.8 | Другая вирусная пневмония |
| J15.3, J15.4 | Пневмония, вызванная стрептококками группы В и другими стрептококками |
| J15.5 | Пневмония, вызванная Escherichia coli |
| J17.0* | Пневмония при бактериальных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе-А42.0, сибирской язве-А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе-А43.0, сальмонеллезе А022.2, туляремии А721.2, брюшном тифе – А031, коклюше – А37 |
| J17.1 | Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни В25.0, кори В05.2, краснухе В06.8, ветряной оспе В01.2) |
| J17.2 | Пневмония при микозах |
| J17.3 | Пневмония при паразитозах |
| J17.8 | Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке –А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе –А69.8) |
| J18 | Пневмония без уточнения возбудителя |
Дата разработки протокола: 2020 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ДС | дневной стационар |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛГ | лечебная гимнастика |
| АПП | амбулаторно-поликлинический пункт |
| БСФ | биосоциальные функции |
| ВКТ | высокопоточная кислородотерапия |
| ВП | внебольниная пневмония |
| ДАИ | дозированный аэрозольный ингалятор |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистой свертывание |
| NYHA | NewYork Heart Association |
| АГ | артериальная гипертензия |
| АД | артериальное давление |
| ДН | дыхательная недостаточность |
| ИВЛ | инвазивная вентиляция легких |
| КИ | клиническое исследование |
| КС | круглосуточный стационар |
| ДГ | дыхательная гимнастика |
| МДГ | мультидисциплинарная группа |
| МЕ | metabolic equivalent (метаболический эквивалент, метаболические единицы, величина потребления кислорода) |
| МКБ | международная классификации болезней |
| МПК | максимальное потребление кислорода |
| МР | медицинская реабилитация |
| НИВЛ | Неинвазивная вентиляция легких |
| ОДН | острая дыхательная недостаточность |
| ОРДС | острый респираторный дистресс-синдром |
| РД | реабилитационный диагноз |
| РП | реабилитационный потенциал |
| РЦ | реабилитационная цель |
| спироВЭМ | спировелоэргометрия |
| ТВП | терапия внебольничной пневмонии |
| ТФН | толерантность к физической нагрузке |
| ТШМ | тест шестиминутной ходьбы |
| ФК | функциональный класс |
| ФМР | физическая медицина и реабилитация |
| ФН | физическая нагрузка |
| ФР | физическая реабилитация |
| ФРС | физическая работоспособность |
| ФТ | физические тренировки |
| ШРМ | шкала реабилитационной маршрутизации |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
Шкала уровня доказательности:
Уровень доказательности лечебных рекомендаций
| Градации | Сила доказательности |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов |
Лечение
МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Критерии и оценка:
Оценка и мониторинг должны проводиться с самого начала до завершения реабилитации. Реабилитация предполагает индивидуальный подход, учитывает возраст, коморбидные состояния. План по реабилитации обсуждается мультидисциплинарной командой с привлечением врача реабилитолога/ФМР/специалиста ФМР.
Клиническая оценка (симптомы, лабораторные данные, лучевые методы).
Оценка физической нагрузки и дыхательной функции (в соответствии с клиническими проявлениями и симптомами). Оценка способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела.
ШРМ 4 (d230.4) Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет;
(b440.4) резко выраженные нарушения функций дыхания
Этапы и объемы реабилитации
При наличии осложнений пневмонии (ИТШ, ДВС, ОРДС, экссудативный плеврит и т.д.) лечебные мероприятия проводятся согласно существующим протоколам.
Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки из стационара. В это время оптимально проводить занятия с пациентами дистанционно с применением телемедицинских технологий. Также дистанционную реабилитацию можно проводить в случае невозможности госпитализации пациента непосредственно в лечебное учреждение (по любым причинам), либо при отсутствии реабилитационных коек/отделений в месте проживания пациента.
По завершению периода постинфекционной изоляции пациенты для продолжения медицинской реабилитации могут быть направлены в учреждения 2 этапа, в соответствии с Правилами оказания медицинской реабилитации.
Реабилитация в отделении общего профиля:
Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1
Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после пневмонии и/или острого периода коронавирусной инфекции – это период терапевтического окна.
Диагностические мероприятия
Функциональный класс при применении разных методик исследования.
| ФК | Тест 6-ти минутной ходьбы, м | Шкала BORG,балл | Тредмил-тест, вт | Модифицированная шкала одышки, степень тяжести |
| I | 426-550 | 0-2 | более 7 | 0-1 |
| II | 301-425 | 3-4 | 5 | 2 |
| III | 151-300 | 5-7 | 2-3 | 3 |
| IV | менее 150 | 8-10 | 1,6 | 4 |
| Степень тяжести одышки | Жалобы пациента |
| 0 | У меня возникает одышка только при очень интенсивной нагрузке |
| 1 | У меня возникает одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме |
| 2 | Одышка заставляет меня идти медленнее при подъеме, чем люди того же возраста или вызывает необходимость остановки при подъеме обычным темпом |
| 3 | Я останавливаюсь из-за одышки при ходьбе примерно через каждые 100 метров или подъеме через несколько минут |
| 4 | Одышка не позволяет мне выйти за пределы дома или появляется при одевании |
В процессе тренировок следует использовать оценку выраженности одышки по модифицированной шкале Борга для контроля переносимости нагрузки и оценки эффективности проводимой реабилитации.
Шкала Борга для оценки пациентом переносимости физических нагрузок (модифицированная) [8]
Инструкция для специалистов. Врач составляет оценку на основании имеющихся жалоб пациент по результатам выполняемой пробы с нагрузкой̆.
Инструкция. Пациенту необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которую он испытывает после выполнения теста ходьбы в течение 6 мин.
0 – состояние покоя
1 – очень легко
2 – легко
3 – умеренная нагрузка
4 – довольно тяжело
5 – тяжело
6 – тяжело
7 – очень тяжело
8 – очень тяжело
9 – очень-очень тяжело
10 – максимальная нагрузка
В первые 6–8 недель восстановительного периода следует использовать низкую интенсивность физической нагрузки с одышкой менее 3 баллов по модифицированной 10-балльной шкале Борга.
По показаниям и на усмотрение лечащего врача можно дополнительно использовать оценку баланса по BBS балансовой шкале Берга, оценку силы мышц, оценку шкалы активности человека IPAQ, PASE), оценку способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела, оценка риска тромбоэмболических осложнений, оценка риска падения (по шкале Морзе), оценка боли.
Основные и дополнительные реабилитационные мероприятия, проводимые после оценки состояния пациента и определения этапа медицинской реабилитации.
Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1.
Лекарственное применение смотрите в Приложении 2.
Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
1) Хасенова Айгуль Хайруллаевна – Проектный офис по реформированию и снижению инвалидности Департамента медико-социальной помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Национальный координатор по реабилитационной помощи Республики Казахстан, врач реабилитолог высшей категории.
2) Шевелева Наиля Игоревна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Караганды», заведующий курсом медицинской реабилитологии, врач высшей категории.
3) Мукатова Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии, врач пульмонолог высшей категории.
4) Токсарина Асия Ербулатовна – магистр медицины, НАО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии, врач-пульмонолог высшей категории.
5) Сорокина Елена Федоровна – ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №4», Управления общественного здравоохранения г. Нур-Султан, заведующий отделением реабилитации, врач реабилитолог высшей категории.
6) Баширова Газиза Рахимжановна – ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №5» Управления общественного здоровья г. Алматы, руководитель реабилитационного центра, врач реабилитолог.
7) Бакыбаев Дидар Ержомартович – АО «Центральная клиническая больница» г. Алматы, заведующий клинико-фармакологическим отделом, врач-клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Бакирова Рысжан Емельевна – доктор медицинских наук, НАО «Медицинский Университет Караганды», профессор кафедры внутренних болезней, врач пульмонолог.
Условия пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Методы проведения кислородной поддержки в медицинской реабилитации
Пациентам с острой дыхательной недостаточностью необходимо обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия – ведущая причина летальности при пневмонии.
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести
| Степень | РаО2, мм.рт.ст. | SаO2, % | РаСО2 |
| Норма | > 80 | > 95 | 36-44 |
| I | 70—79 | 90—94 | |
| II | 50—69 | 75—89 | 50-70 |
| III | > 70 |
Принципы респираторной поддержки
| Респираторная поддержка | Методы реабилитации *** | Кратность/ длительность воздействия | Критерии прекращения воздействия «STOP-сигналы» |
| Неинвазивная вентиляция легких |
Приложение 2
Вероятные сценарии применения лекарственных средств на 2 этапе реабилитационного периода
Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)
Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c т
Abstract. The publication is dedicated to the guidelines based on the authors’ personal experience on diagnostics and treatment of the novel coronavirus infection COVID-19, and its complications. The most important recommendations are related to the issues of correct understanding of lung lesions under COVID-19 from the perspective of practicing physicians, and challenging questions of using antibacterial therapy were analyzed. It is very important to analyze if it is necessary to define two biomarkers of inflammatory response – S-reactive protein and procalcitonin. Internal data on the result of using systemic gluco-corticosteroids under COVID-19 were presented, and the recommendations on their use were given. It is highlighted that, in respect of defining lung lesion under COVID-19, it is worth noticing that, in our opinion, the term of pneumonia absolutely does not reflect morphology and clinical-radiological signs of the pathological process which is observed in viral lung lesion under COVID-19. The term viral lung lesion (viral pneumonitis or interstitiopathy) is more correct, which should be reflected in the diagnosis. This fact has high practical importance, as the term “pneumonia” often makes doctors erroneously prescribe antibacterial therapy when there are no objective signs of bacterial infection addition. On the contrary, the above terms (viral lung lesion, viral pneumonitis or interstitiopathy) will encourage a practicing physician to assess the situation correctly, including prescription, if there are indications, of anti-inflammatory therapy.
Резюме. Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c с точки зрения практических специалистов, разобраны непростые вопросы применения антибактериальной терапии. Важное значение уделено анализу необходимости определения двух биомаркеров воспалительного ответа – С-реактивный белок и прокальцитонин. Представлены собственные данные о результатах применения системных глюкортикостероидов при COVID-19 и сделаны рекомендации по их применению.
Отмечено, что в отношении определения поражения легких при COVID-19, стоит отметить, что, на наш взгляд термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию, клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным является термин – вирусное поражение легких (вирусный пневмонит или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии.
Вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 началась в середине декабря 2019 г. в Китае, в городе Ухань, и распространилась на многие города Китая, Юго-Восточной Азии, а также по всему миру [1–4]. В настоящее время количество заболевших в мире достигло более 5 млн человек, а число умерших превысило 300 тыс.
Основным источником коронавирусной инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания [1–4]. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные COVID-19. Инкубационный период — от 2 до 14 суток.
Из клинических проявлений наиболее часто регистрируются потеря обоняния (более 50%), кашель (50%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение [5–7]. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться при отсутствии повышенной температуры тела. Одышка, как правило, бывает на 6–8 сутки от момента заражения. Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) возникает более чем у 30% пациентов. Средний возраст больных в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет) и страдающих коморбидной патологией [5]. В России подавляющее число заболевших — лица младше 65 лет. Наиболее часто у больных COVID-19 были отмечены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет — 20%, артериальная гипертензия — 15% и другие сердечно-сосудистые заболевания — 15%. Легкое течение COVID-19 наблюдается у 80% больных, среднетяжелое течение — у 15% (поражение респираторных отделов легких). Крайне тяжелое течение — у 5% (острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая дыхательная недостаточность (ОДН), септический шок, синдром полиорганной недостаточности) [1–3, 5–8].
Наиболее тяжело коронавирусная инфекция протекает у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией.
В нашем предварительном ретроспективном анализе, включавшем 103 пациента с COVID-19, больные с ожирением (индекс массы тела более 30) составили 49,5%, сахарным диабетом — 11,65%, артериальной гипертензией — 31%.
Относительно определения поражения легких при COVID-19 стоит отметить, что, на наш взгляд, термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию и клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным считаем термин «вирусное поражение легких» (вирусный пневмонит, или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению (при наличии показаний) противовоспалительной терапии (глюкокортикостероиды (ГКС) и др.) [9].
В числе биологических маркеров COVID-19 фигурирует лейкопения — 33,7%, лимфопения — 82,1%, тромбоцитопения — 36,2%, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более 250 U/л — 41,5%, высокие концентрации D-димера, ферритина [6–7].
Вне всякого сомнения С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса — системного воспаления, инициированного коронавирусной инфекцией. Его повышение коррелирует с тяжестью течения заболевания и, по нашим предварительным данным, с высоким уровнем D-димера.
Повышение уровня СРБ наряду с другими критериями служит основанием для привлечения противовоспалительной терапии (тоцилизумаб, ГКС), но не является критерием для назначения антимикробной терапии.
Напротив, прокальцитонин (ПКТ) при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений [7]. Повышение ПКТ свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.
По нашим предварительным данным, включавшим 103 пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, уровень СРБ при поступлении в стационар составил в среднем 84,7 ± 51,1 мг/л, причем наблюдалась корреляционная зависимость с высоким уровнем D-димера. При этом уровень ПКТ у всех поступивших в стационар c поражением легких COVID-19 вне зависимости от объема поражения легочной ткани (от 25% и более 75%) на первоначальном этапе составил менее 0,5 нг/мл. Таким образом, у всех пациентов, поступивших в стационар, отсутствовали объективные критерии для назначения антимикробной терапии.
Поэтому при ведении пациента с COVID-19 крайне важно мониторировать оба показателя — СРБ и ПКТ.
Лечение пациентов с COVID-19
В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью при коронавирусной инфекции COVID-19 не существует.
На основании анализа литературных данных в ряде документов рекомендованы к применению несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов [1–3, 8]. Отмечается, что наиболее перспективна для лечения COVID-19 группа противомалярийных средств — хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин [1]. Считается, что их механизм действия на COVID-19 связан с препятствием проникновению вируса в клетку и его репликации [2–3, 8, 10]. На наш взгляд, клинический эффект гидроксихлорохина, который отмечался в ряде исследований [11], в том числе отмеченный нами в собственных клинических наблюдениях, связан не с «противовирусным» действием препарата, а с его противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами.
В этой связи рекомендуемые нами показания к использованию гидроксихлорохина следующие:
1) поражение легких на уровне КТ-1–2 (без признаков дыхательной недостаточности (ДН)) при продолжающейся лихорадке выше 38,0 °С в течение 3–5 дней курсом 4–5 суток (табл. 1);
2) среднетяжелое течение COVID-19 (объем поражения по данным КТ-2–3 без ДН) у пациентов старших возрастных групп и больных с сопутствующей патологией при отсутствии немедленных показаний к проведению противовоспалительной терапии.
_575x.gif)
Целесообразность назначения других препаратов (лопинавир + ритонавир), на наш взгляд, минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при их приеме. Возможность их назначения может быть рассмотрена в крайне тяжелых случаях при неэффективности иных средств лечения, включая противовоспалительную терапию тоцилизумабом и ГКС.
Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) показано всем госпитализированным пациентам с поражением легких. При недоступности НМГ можно использовать нефракционированный гепарин.
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 57 пациентов с новой коронавирусной инфекцией, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном по 500 мг в сутки в/в в течение 2 последовательных дней (на курс 1 г метилпреднизолона в/в). Из них 63,2% больных с признаками поражения легких более 50% (КТ-3), 33,3% — с поражением легочной ткани на уровне 25–50% (КТ-2) и 3,5% (2 пациента) — с объемом поражения легких более 75% (КТ-4). Уровень СРБ у больных, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном, составил 95,6 ± 55,9 мг/л. Уровень ПКТ у всех пациентов составлял менее 0,5 нг/мл (в среднем — 0,085 ± 0,09 нг/мл). У всех больных наблюдалась длительная лихорадка до фебрильных значений, признаки ДН — эпизоды десатурации до 90% и ниже при дыхании атмосферным воздухом.
На фоне проведенной терапии в первые сутки наблюдения у подавляющего числа пациентов (80,7%) нормализовалась температура тела, которая и в дальнейшем оставалась в пределах нормы (в среднем ее нормализация наблюдалась через 1,3 ± 0,5 суток). Уровень СРБ по окончании курса составил в среднем 13,7 ± 16,1 мг/л. Уровень ПКТ у всех больных после курса лечения метилпреднизолоном находился в пределах менее 0,5 нг/мл (0,08 ± 0,06 нг/мл). В обследуемой группе привлечение более высоких уровней респираторной поддержки (перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)) не потребовалось ни в одном случае. У одного больного (1,75%) с ожирением 3-й ст. в связи с сохраняющейся ДН, требовавшей высокопоточной кислородотерапии, потребовалось дополнительное введение тоцилизумаба на 2-е сутки после терапии метилпреднизолоном. Интересно, что по данным компьютерной томографии, проведенной через 5–7 суток после курса терапии, значимого улучшения у подавляющего числа больных не наблюдалось, кроме того, у ряда пациентов отмечалась отрицательная динамика при значимом улучшении клинического состояния в виде нормализации температуры тела, повышении уровня SpO2 и толерантности к физической нагрузке. Побочных явлений при проведении терапии метилпреднизолоном не было.
Таким образом, наш опыт показывает, что своевременное использование ГКС в режиме пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг в сутки в течение 2 дней позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом важном этапе — когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5–10 л/мин. На фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена.
Данный вопрос является весьма важным, так как в большинстве публикаций вопрос о ГКС является дискутабельным. Стоит отметить, что в настоящее время в ряде рекомендаций рассматривается возможность привлечения ГКС к терапии пациентов с коронавирусной инфекцией, однако рекомендуемые дозы составляют 0,5 мг/кг [2]. Также известны рекомендации итальянских врачей, использующих небольшие дозы ГКС в лечении интерстициопатии при COVID-19. Метилпреднизолон присутствует в протоколе Медицинского института Восточной Вирджинии, рекомендовано его применение у пациентов в ОРИТ, используя нагрузочную дозу 40 мг каждые 12 часов в течение не менее 7 дней или до окончания реанимационного периода, а у пациентов с недостаточным ответом — увеличение до 80 мг каждые 12 часов [12]. В последнее время увидели свет китайские рекомендации, где отмечена возможность применения ГКС коротким курсом 3–5 дней в дозе 1–2 мг/кг в сутки [13].
В нашем же ретроспективном исследовании, включавшем 57 пациентов с COVID-19, впервые хороший эффект был получен именно при применении пульс-терапии метилпреднизолоном 500 мг в сутки в/в в течение двух последовательных дней.
С учетом полученных данных, на наш взгляд, целесообразно расширить показания к привлечению упреждающей противовоспалительной терапии.
Возможность противовоспалительной терапии должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии, как минимум, одного из следующих критериев:
1) появление признаков ДН (падение SpO2 ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) прогрессирующее поражение легких по результатам компьютерной томографии (КТ);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.
Пациентам с длительной лихорадкой и прогрессирующими изменениями в легких на уровне КТ 1–2 без ДН рекомендованы средние дозы ГКС: преднизолон — 90–120 мг и выше или дексаметазон — 12 мг в сутки в течение трех дней.
У больных с длительной лихорадкой и прогрессирующим поражением легких на уровне КТ-3–4 с признаками ДН, уровнем СРБ более 70 мг/л рекомендовано использование более высоких доз ГКС — пульс-терапия метилпреднизолоном по 250–500 мг в сутки в течение 2–3 дней или применение моноклональных антител — тоцилизумаба, сарилумаба (табл. 2).
_575x.gif)
У пациентов с сохраняющимися массивными изменениями по данным КТ (участки консолидации, ретикулярные изменения) с ДН (эпизоды десатурации ниже 93% при физической нагрузке), требующей длительной оксигенотерапии, возможно применение метилпреднизолона
per os в дозе 0,5 мг/кг в течение 2–3 недель с последующим снижением до полной отмены. По нашим клиническим наблюдениям данный подход также демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке.
Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты) — табл. 3.
_575x.gif)
В качестве симптоматической терапии использовались жаропонижающие средства по показаниям — парацетамол, у 68,9% больных, по данным нашего исследования, отмечался, как правило, непродуктивный кашель, купировавшийся при использовании противокашлевых препаратов (преноксдиазин, Ренгалин, бутамират). В данном контексте стоит отметить, что в ряде случаев при коронавирусной инфекции кашель может быть причиной жизнеугрожающих осложнений, в двух наблюдениях у пациентов с надсадным кашлем развился спонтанный пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости.
Алгоритм действий врача при приеме пациента с COVID-19:
При ведении больного необходимо обращать внимание на выраженность гастроинтестинального синдрома (диарея, рвота), проводить мониторинг электролитов и принимать меры по коррекции водно-электролитных нарушений (Регидрон и др.).
При прогрессировании заболевания (см. критерии) важно начать упреждающую терапию блокаторами ИЛ-6 — тоцилизумаб, сарилумаб или ГКС.
Необходимость противовоспалительной терапии (ГКС) должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии как минимум одного из следующих критериев:
1) появление признаков ДН (падение SpO2 ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) массивное (прогрессирующее) поражение легких по результатам КТ (поражение более 3 сегментов в каждом легком, субтотальное поражение одного легкого, значимое прогрессирование — более 50% объема легочной ткани);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.
Противопоказания к назначению ингибиторов рецепторов ИЛ-6: сепсис, нейтропения менее 0,5 × 109 /л, тромбоцитопения (менее 50 тыс.), повышение АСТ, АЛТ более 5 норм, сопутствующие заболевания с прогнозируемым неблагоприятным исходом.
При неэффективности (повышение уровня ПКТ), развитии нозокомиальных осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска, резистентных возбудителей, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).
Литература/References
* ФГБУ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Москва
** НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, Москва
Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)/ А. А. Зайцев, С. А. Чернов, Е. В. Крюков, Е. З. Голухова, М. М. Рыбка
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2020; Номера страниц в выпуске: 74-79
Теги: коронавирус, поражение легких, интерстициопатия, воспаление